Print

Αλλεργικό βρογχικό άσθμα- Eνιαία νόσος αεραγωγών



Posted in ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ, Η ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΤΟΥ 21ΟΥ ΑΙΩΝΑ (ΤΕΥΧΟΣ 1)
Pages 30-39





Μανίκας Ανάργυρος1

Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης

 

 

 

Άρθρο ανασκόπησης

Περίληψη

Το άσθμα είναι μία από τις συχνότερες χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος. Λόγω ακριβώς του υψηλού επιπολασμού του, αλλά και του σημαντικού κοινωνικοοικονομικού του κόστους, το άσθμα θεωρείται σήμερα ως ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας. Την τελευταία εικοσαετία η εντατική έρευνα οδήγησε σε σημαντική πρόοδο στην κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών του άσθματος. Σήμερα γνωρίζουμε ότι το άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών, που εκδηλώνεται με συγκεκριμένα συμπτώματα. Ιδιαίτερη έμφαση επίσης  δίνεται στην ετερογένεια της νόσου, με την αναγνώριση των φαινοτύπων της. Από τα επιδημιολογικά δεδομένα προκύπτει ότι το αλλεργικό άσθμα είναι ο συχνότερος φαινότυπος άσθματος και ότι το αλλεργικό άσθμα και η αλλεργική ρινίτιδα συχνά συνυπάρχουν. Επιπλέον φαίνεται να υπάρχει σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ των δύο νοσημάτων, έτσι ώστε σήμερα να θεωρούνται μία ενιαία νόσος των αεραγωγών. Η διάγνωση και η θεραπεία της ρινίτιδας και του άσθματος, μέσα από την οπτική της ενιαίας νόσου των αεραγωγών, βελτιστοποιεί των έλεγχο των δύο παθήσεων και βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Λέξεις Κλειδιά: άσθμα, φαινότυποι άσθματος, αλλεργικό άσθμα, ενιαία νόσος αεραγωγών

{tab Summary}

Manikas A.(Thessaloniki): Allergic asthma - United airways disease. 

Asthma is one of the most common chronic respiratory diseases. Because of the high prevalence, and the significant socioeconomic costs affiliated with it, asthma is currently considered an important public health problem. In the past twenty years, intensive research has led to significant progress in understanding the pathogenic mechanisms of asthma. We have learned that asthma is a chronic inflammatory airway disease, manifested by specific symptoms. Emphasis has also been given particularly to the heterogeneity of the disease, with the identification of its phenotypes. According to epidemiological data, allergic asthma is the most common asthma phenotype and it often coexists with allergic rhinitis. Furthermore, substantial interaction between the two diseases leads as to consider them as a single airway disease. Through the prism of the single disease of the airways, diagnosis and treatment of rhinitis and asthma optimizes the control of both diseases and improves the patients’ quality of life.

Keywords: asthma, asthma phenotypes, allergic asthma, united airways disease

Κυρίως Άρθρο

1.  Εισαγωγή

Το παγκόσμιο ενδιαφέρον που υπάρχει για το άσθμα τα τελευταία είκοσι χρόνια οφείλεται στην εντυπωσιακή αύξηση της συχνότητάς του, αλλά και στη συνειδητοποίηση της σημαντικής επίπτωσής του στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Το ενδιαφέρον αυτό σύντομα μεταφράσθηκε σε περισσότερο κονδύλια τόσο για τη βασική έρευνα όσο και για τον τομέα της φαρμακευτικής θεραπείας. Το αποτέλεσμα είναι η συνεχής συγκέντρωση γνώσεων, που οδήγησε στην αποσαφήνιση πολλών – ωστόσο όχι όλων - σκοτεινών σημείων στην παθογένεια του άσθματος. Φυσικό επακόλουθο ήταν να αλλάξουν σχεδόν τα πάντα στο άσθμα. Καταρχήν ο τρόπος που ορίζουμε το άσθμα αλλά και ο τρόπος που παρακολουθούμε και θεραπεύουμε τον ασθενή που πάσχει από άσθμα, άλλαξαν σημαντικά και συνεχίζουν να προσαρμόζονται στα νέα δεδομένα. Νέες ιδέες όπως οι φαινότυποι του άσθματος και η θεωρεία των ενιαίων αεραγωγών, αλλά και νέα φάρμακα, ενσωματώθηκαν σιγά σιγά στην καθημερινή κλινική πράξη.

2.  Επιδημιολογία

Τα τελευταία 50 χρόνια η ιατρική κοινότητα έγινε μάρτυρας μιας θεαματικής αύξησης των αλλεργικών παθήσεων (αλλεργικό άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα, ατοπική δερματίτιδα),  η οποία  χαρακτηρίστηκε από πολλούς  «αλλεργική επιδημία». Η αυξανόμενη επίπτωση του άσθματος τα προηγούμενα χρόνια στις δυτικές κοινωνίες φαίνεται τώρα πια να έχει σταθεροποιηθεί. Αντίθετα στις αναπτυσσόμενες χώρες η αύξηση της επίπτωσης της νόσου συνεχίζεται (1).  Κατά πόσο αυτή η αύξηση είναι πραγματική ή αντικατοπτρίζει τις αλλαγές στον ορισμό και τη διάγνωση των αλλεργικών παθήσεων, αποτελεί ακόμη θέμα συζήτησης. Πιθανότατα ισχύουν και τα δύο. Η πραγματικότητα είναι ότι το άσθμα αποτελεί ένα παγκόσμιο πρόβλημα, με περισσότερα από 300 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως να παρουσιάζουν συμπτώματα της νόσου (2). Εκτιμάται ότι ο παγκόσμιος  επιπολασμός του άσθματος κυμαίνεται μεταξύ 1% και 16%, με σημαντικές διαφορές από χώρα σε χώρα (3). Οι διαφορές στον επιπολασμό του άσθματος και των άλλων αλλεργικών παθήσεων από χώρα σε χώρα, αλλά και ανάμεσα στις διάφορες κοινωνικές ομάδες στην ίδια  χώρα, υποδηλώνουν ότι η νόσος επηρεάζεται από ποικίλους κοινωνικούς, οικονομικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Στην Ελλάδα ο επιπολασμός υπολογίζεται μεταξύ 2,9% και 6% , ανάλογα με τον τρόπο διάγνωσης.

Οι αλλεργικές παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος εμφανίζουν χαμηλά ποσοστά θνητότητας στις περισσότερες χώρες. Ωστόσο αποτελούν ένα  σοβαρό κοινωνικοοικονομικό πρόβλημα, καθώς επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών, οι οποίοι στην πλειοψηφία τους είναι παιδιά και νεαροί ενήλικες. Επιπρόσθετα προκαλούν σημαντική οικονομική επιβάρυνση στα συστήματα υγείας(4).

3. Ορισμός

Το πρώτο γραπτό κείμενο στο οποίο η λέξη άσθμα χρησιμοποιείται σαν ιατρικός όρος είναι το Corpus Hippocraticum, με διαφορετική όμως σημασία από τη σημερινή (5). Στους αιώνες που θα ακολουθήσουν αυτή την πρώτη περιγραφή, ο όρος άσθμα αναφέρεται σε κάθε κατάσταση που εκδηλώνεται με δυσκολία στην αναπνοή. Τα πράγματα θα αλλάξουν προς το τέλος του 19ου αιώνα οπότε το άσθμα θα αναγνωρισθεί σαν μια ιδιαίτερη νοσολογική οντότητα και θα συνδεθεί με την αλλεργία.

Η πρώτη συστηματική προσπάθεια να ορισθεί το άσθμα ξεκίνησε τη δεκαετία του 1970, όμως παρά τις εντατικές προσπάθειες ακόμη δεν υπάρχει ένας ακριβής ορισμός  ή ένας κοινά αποδεκτός διαγνωστικός αλγόριθμος.

Στην τελευταία αναθεώρηση της Παγκόσμιας Πρωτοβουλίας για το Άσθμα (GINΑ) το 2014, ο ορισμός τροποποιήθηκε, έγινε πιο απλός και περιεκτικός σε σχέση με αυτόν της προηγούμενης έκδοσης (6). Με βάση αυτή την έκθεση το άσθμα είναι μια ετερογενής νόσος, συνήθως χαρακτηριζόμενη από χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών. Ορίζεται από το ιστορικό συμπτωμάτων από το αναπνευστικό σύστημα, όπως  ο συριγμός, η δύσπνοια, το συσφιγκτικό αίσθημα στο θώρακα και ο βήχας, που μεταβάλλονται σε διάρκεια και ένταση, ταυτόχρονα με μεταβλητή απόφραξη ροής του αέρα (7).

4.  Φαινότυποι άσθματος                                                                                                 

Ο τελευταίος αυτός ορισμός προσθέτει ένα νέο στοιχείο,  αυτό της ετερογένειας του άσθματος. Το γεγονός ότι το άσθμα δεν είναι μια νόσος αλλά ένα σύνολο από διαφορετικές κλινικές οντότητες, που μοιράζονται κάποια κοινά γνωρίσματα, αναγνωρίσθηκε από πολύ παλιά. Για πάνω από έναν αιώνα οι κλινικοί γιατροί προσπαθούν να ταξινομήσουν το άσθμα ανάλογα με τα επιμέρους κλινικά χαρακτηριστικά, να αναγνωρίσουν δηλαδή τους διαφορετικούς φαινοτύπους της νόσου(8). Η φαινοτυπική ετερογένεια του άσθματος αντανακλά τους ποικίλους γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες, που εμπλέκονται στην παθογένεια της νόσου.

Το 1947 ο Rackeman χρησιμοποίησε τον όρο εξωγενές – αλλεργικό και ενδογενές – μη αλλεργικό άσθμα και περιέγραψε τα χαρακτηριστικά των ασθματικών ασθενών με τους δυο αυτούς τύπους άσθματος(9).Αυτή είναι ουσιαστικά η πρώτη απόπειρα αναγνώρισης φαινοτύπων άσθματος.

 Στη συνέχεια αναγνωρίστηκαν και άλλοι φαινότυποι και  ταξινομήθηκαν με βάση τον παράγοντα που πυροδοτεί το άσθμα (αλλεργικό, μη-αλλεργικό, επαγγελματικό, άσθμα μετά από άσκηση, κ.λπ.) ή με βάση τα συμπτώματα,  ή με βάση τους βιοδείκτες (ηωσινοφιλικό – ουδετεροφιλικό).

Η  διάκριση φαινοτύπων του άσθματος μόνο με βάση τα κλινικά χαρακτηριστικά υπήρξε χρήσιμη, αλλά σύντομα φάνηκε ανεπαρκής. Στη δεκαετία του 1990, μετά την ανακάλυψη της ουδετεροφιλικής φλεγμονής σε κάποιους ασθενείς, υπήρξαν αμφιβολίες  για τη δυνατότητα αυτής της αρχικής διάκρισης να συλλάβει την ετερογένεια των χαρακτηριστικών του άσθματος. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με τη συνεχιζόμενη έλλειψη βιοδεικτών για τους φαινότυπους, οδήγησε σε απόπειρες να αναπτυχτούν εναλλακτικές στρατηγικές για τον ορισμό των φαινοτύπων, βασιζόμενες σε στατιστικές μεθόδους, όπως η ανάλυση συστάδων(10,11). Τα αποτελέσματα αυτών των αμερόληπτων μελετών των φαινοτύπων του άσθματος συμφωνούν μεταξύ τους ακόμα και όταν χρησιμοποιούνται διαφορετικές στατιστικές μέθοδοι.

Όλες οι μελέτες των φαινοτύπων συμφωνούν ότι η ηλικία έναρξης της νόσου είναι καθοριστικός παράγοντας διαφοροποίησης των διαφόρων τύπων άσθματος. Η πρώιμη έναρξη του άσθματος συσχετίζεται σταθερά με αλλεργική ευαισθητοποίηση.

Την τελευταία πενταετία σημειώθηκε μια σημαντική εξέλιξη προς την κατεύθυνση της αναγνώρισης συγκεκριμένων ενδότυπων πλέον του άσθματος. Η έννοια του ενδότυπου ενσωματώνει  έναν κοινό παθογενετικό μηχανισμό - και ως εκ τούτου οδηγεί και σε μια κοινή θεραπευτική αντιμετώπιση. Το 2009  στη μελέτητων Woodruffκαι συν.αναλύθηκε στο αναπνευστικό επιθήλιο η έκφραση γονιδίων POSTN, CLCA1, και SERPINB2, που εξαρτώνται από την IL-13.  Η υποκατηγορία των ασθενών που υπερεκφράζουν τα γονίδια αυτά χαρακτηρίστηκε ως έχοντες‘TH2-high’προφίλ, ενώ οι ασθενείς που δεν τα υπερεκφράζουν χαρακτηρίστηκαν ως ασθενείς με ΤH2-low προφίλ(12).  Οι πρώτοι ασθενείς αποτελούν το 50% των ενηλίκων με άσθμα. Δείχθηκε δε αργότερα ότι έχουν υψηλότερες ποσότητες ιστικής IL-13 και IL-5 mRNA, υψηλότερους αριθμούς ηωσινοφίλων και μαστοκυττάρων και ότι εμφανίζουν σε μεγάλο ποσοστό ατοπία. Στην ομάδα αυτή με TH2-highπροφίλ περιλαμβάνονται οι ασθενείς με αλλεργικό άσθμα, με άσθμα μετά από άσκηση και άλλοι φαινότυποι.

5.  Παθοφυσιολογία  

Η βασική λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος είναι  η ανταλλαγή αερίων. Στα πλαίσια της λειτουργίας αυτής ο βλεννογόνος του αναπνευστικού συστήματος εκτίθεται καθημερινά σε εκατοντάδες διαφορετικές ουσίες, που βρίσκονται στον εισπνεόμενο αέρα. Κάποιες από αυτές είναι επιβλαβείς για τον ανθρώπινο οργανισμό και άλλες όχι. Ο βλεννογόνος του αναπνευστικού  έχει διπλό ρόλο. Αφ’ ενός προστατεύει τον οργανισμό από τους βλαπτικούς παράγοντες (ιούς μικρόβια, τοξικές ουσίες) και αφ’ ετέρου επάγει την ανοχή του ανοσολογικού συστήματος  στις αβλαβείς ουσίες. Τους σκοπούς αυτούς εξυπηρετεί  ένα πολύπλοκο σύστημα αποτελούμενο από τα δομικά στοιχεία του αναπνευστικού (το επιθήλιο) και από κύτταρα που ανήκουν στο σύστημα της φυσικής και της επίκτητης ανοσίας.

Το αναπνευστικό επιθήλιο είναι βασικός συντελεστής στη διατήρηση της ομοιόστασης, έρχεται  πρώτο σε επαφή με τις διάφορες περιβαλλοντικές ουσίες και δίνει στο ανοσολογικό σύστημα την «πληροφορία» για το είδος της ουσίας καθορίζοντας τον τρόπο αντίδρασής του(13).  Είναι λοιπόν αρκετά πιθανό, ένα δομικά και λειτουργικά προβληματικό αναπνευστικό επιθήλιο να δημιουργεί τις συνθήκες εμφάνισης μια άστοχης ανοσιακής απάντησης. Υπάρχουν αρκετές αποδείξεις ότι  βλάβη του επιθηλίου προκαλεί την απελευθέρωση IL-25, IL-33 και TLPS, οι οποίες ενεργοποιούν τα λεμφοκύτταρα της φυσικής ανοσίας ILC2 (φυσικά τύπου 2 βοηθητικά κύτταρα). Τα κύτταρα αυτά με τη σειρά τους παράγουν IL-4, IL-5 και IL-13, δημιουργώντας έτσι το περιβάλλον για την δημιουργία μιας ΤΗ2 μεσολαβούμενης αντίδρασης(14).   Σε ένα τέτοιο περιβάλλον αθώες ουσίες, όπως τα αλλεργιογόνα, θα αναγνωρισθούν από τα Τ λεμφοκύτταρα, τα οποία θα πολωθούν προς ΤΗ2 κατεύθυνση. Τελικό αποτέλεσμα θα είναι η παραγωγή IgEανσοσοσφαιρινών και η ενορχήστρωση της αλλεργικής φλεγμονής. Η συνεχιζόμενη διέγερση των επιθηλιακών κυττάρων, των λείων μυϊκών ινών και των ινοβλαστών από την IL-13 οδηγεί σε βρογχική υπεραντιδραστικότητα και αναδιαμόρφωση του αναπνευστικού βλεννογόνου. Σημαντικό ρόλο στην έναρξη αλλά και στη διαιώνιση της φλεγμονής φαίνεται ότι παίζουν και τα ρυθμιστικά Τ-λεμφοκύτταρα (Treg), τα οποία πιθανόν είναι δυσλειτουργικά.Αξίζει να σημειωθεί ότι η μόνη θεραπεία που συνοδεύεται από θεαματική αύξηση τωνκυκλοφορούντων Tregs, είναι η επιτυχής απευαισθητοποίησητων αλλεργικών ασθενών(15).

Το παραπάνω είναι ένα πιθανό μοντέλο για την παθογένεια του άσθματος. Σε αυτό  κεντρικό ρόλο εξακολουθεί να έχει η ΤΗ2 ανοσολογική απάντηση. Ωστόσο το ενδιαφέρον έχει μετατοπισθεί στο ρόλο του αναπνευστικού επιθήλιου και στην αλληλεπίδρασή του με το μικροπεριβάλλον του. Σε όλα τα θεωρητικά μοντέλα της παθογένειας του άσθματος υπάρχει πάντα ο κίνδυνος της υπεραπλούστευσης. Σε κάθε νόσο  υπάρχει ένας βασικός υποκείμενος παθογενετικός μηχανισμός, ωστόσο η τελική  έκφραση είναι συνισταμένη πολλών διαφορετικών παραγόντων. Περιβαλλοντικοί, γενετικοί και επιγενετικοί παράγοντες φαίνεται ότι εμπλέκονται στην παθογένεια του άσθματος.  

6.  Ο αλλεργικός φαινότυπος άσθματος

Το αλλεργικό άσθμα είναι πιθανόν ο πιο συχνός φαινότυπος άσθματος (16),  εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία, συνήθως αφορά παιδιά και νεαρούς ενήλικες. Η μέση ηλικία εμφάνισής του είναι τα 15.8 χρόνια, σε αντίθεση με το μη-αλλεργικό άσθμα, που εμφανίζεται κατά μέσο όρο στα 32,2 χρόνια(16). Συχνά οι ασθενείς με αλλεργικό άσθμα έχουν οικογενειακό ιστορικό άσθματος (17), αυξημένη ολική IgEκαι αυξημένα ηωσινόφιλα. Ωστόσο δεν μπορεί να γίνει  διάκριση μεταξύ αλλεργικού και μη άσθματος βασιζόμενη σε αυτές τις παραμέτρους (17,18).

Η πλειοψηφία των ασθενών με αλλεργικό άσθμα, τουλάχιστον στη χώρα μας, έχουν ήπιο ή μέτριο άσθμα, ενώ ένα μικρό ποσοστό εμφανίζει σοβαρό άσθμα. Τυπική είναι η εικόνα του ασθενούς με εξάρσεις ρινίτιδας και άσθματος όταν αυτοί έρχονται σε επαφή με το αντίστοιχο αλλεργιογόνο (π.χ. ευαισθησία στη γύρη- έξαρση την εποχή της ανθοφορίας). Ασθενείς με ευαισθησία σε ολοετή αλλεργιογόνα (ακάρεα, μύκητες) εμφανίζουν συμπτώματα ανάλογα με φορτίο του αλλεργιογόνου (συνεχή συμπτώματα όλο το χρόνο ή μόνο σε εποχές με αυξημένο φορτίο). Αρκετοί  ασθενείς με εποχιακό άσθμα, ιδιαίτερα παιδιά και νέοι ενήλικοι, εμφανίζουν εξάρσεις μετά από ιογενείς λοιμώξεις ή μετά από άσκηση. Το άσθμα μετά από άσκηση έχει αναφερθεί πιο συχνά και είναι σοβαρότερο σε ασθενείς με αλλεργικό άσθμα πάρα με μη αλλεργικό (18).

7.  Αλλεργικό άσθμα και αλλεργική ρινίτιδα, η ενιαία νόσος των αεραγωγών

Το άσθμα συνυπάρχει συχνά με άλλες παθήσεις όπως η ρινίτιδα ή ρινοκολπίτιδα, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η αποφρακτικήυπνική άπνοια, κα. Η συνύπαρξη άσθματος - ρινίτιδας είναι η συχνότερη. Η ρινίτιδα μπορεί να είναι αλλεργικής αιτιολογίας ή να είναι της μορφής της χρόνιας ρινοκολπίτιδας (CRS), με ή χωρίς πολύποδες.

Η ανατομική διάκριση του αναπνευστικού συστήματος σε ανώτερο και κατώτερο μας κάνει συχνά να αντιμετωπίζουμε τις παθήσεις του κάθε τμήματος σαν ξεχωριστές νοσολογικές οντότητες. Σε αυτό συμβάλει πιθανόν και το γεγονός ότι διαφορετικές Ιατρικές ειδικότητες ασχολούνται με το κάθε τμήμα του.

Ωστόσο η διάκριση είναι μάλλον αυθαίρετη και το αναπνευστικό είναι ένα ενιαίο σύστημα, που ξεκινά από τη ρινική κοιλότητα και καταλήγει στις πνευμονικές κυψελίδες.

Το γεγονός ότι οι παθήσεις του ανώτερου και του κατώτερου αναπνευστικού συνήθως συνυπάρχουν, με αυτές του ανώτερου συχνά να προηγούνται σε εμφάνιση αυτών του κατώτερου, να καθορίζουν τη σοβαρότητά τους και να επηρεάζουν τη θεραπεία τους, οδήγησε στην ανάπτυξη της θεωρίας του ενιαίου αεραγωγού (unitedairways) και της ενιαίας νόσου των αεραγωγών (oneairway, onedisease)(19,20).

Σε συμφωνία με προηγούμενες μελέτες, μια πρόσφατη έρευνα από τον Erikssonκαι συν. (21) επιβεβαίωσε την υψηλή συχνότητα συνύπαρξης ρινίτιδας και άσθματος: το 64% των ασθενών με άσθμα πάσχουν ταυτόχρονα από αλλεργική ρινίτιδα, ενώ από τους ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα 20% έχουν και άσθμα. Αντίστοιχα 24% των ασθενών με CRSέχει άσθμα και 8% των ασθματικών ασθενών έχει CRS. Η ίδια μελέτη έδειξε επίσης ότι ο επιπολασμός του άσθματος αυξάνει καθώς αυξάνονται τα ρινικά συμπτώματα και ο επιπολασμός της ρινίτιδας αυξάνεται όσο αυξάνονται τα συμπτώματα από το κατώτερο αναπνευστικό. Υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις ότι η εμφάνιση της ρινίτιδας προηγείται αυτής του άσθματος(22) και ότι η ρινίτιδα αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου εμφάνισης άσθματος(23). Συνεπώς η διάγνωση και αντιμετώπιση της αλλεργικής ρινίτιδας, είτε με αποφυγή του αλλεργιογόνου είτε με απευαισθητοποίηση, φαίνεται ότι προλαμβάνει την εκδήλωση άσθματος(24).

Όταν η αλλεργική ρινίτιδα και το άσθμα συνυπάρχουν, ο βλεννογόνος τόσο του ανώτερου όσο και του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος παρουσιάζει την τυπική  εικόνα της αλλεργικής φλεγμονής. Όμως ακόμα και σε απουσία ρινικών συμπτωμάτων στους ασθενείς με άσθμα  φαίνεται να υπάρχει ηωσινοφιλική φλεγμονή στο ανώτερο αναπνευστικό(25).  Επιβεβαιώνοντας την θεωρία του ενιαίου αεραγωγού, μελέτες έδειξαν ότι μετά από βρογχικές προκλήσεις με αλλεργιογόνο παρατηρείται έκφραση μορίων προσκόλλησης και ηωσινοφιλική  φλεγμονή στη ρινική κοιλότητα και το αντίθετο η ρινική πρόκληση προκαλεί φλεγμονή στο κατώτερο αναπνευστικό(26,27).

Για τον τρόπο που το ανώτερο αναπνευστικό επηρεάζει το κατώτερο προτείνονται διάφοροι μηχανισμοί, όπως ότι η στοματική αναπνοή αυξάνει την ποσότητα των αλλεργιογόνων και των ρύπων που φθάνουν στο κατώτερο αναπνευστικό ή ότι είναι αποτέλεσμα μιας συστηματικής επίδρασης μέσω της έκκριση κυτταροκινών και μεσολαβητών από το ρινικό βλεννογόνο. Δεν γνωρίζουμε ακριβώς το μηχανισμό αλλά ξέρουμε σίγουρα ότι υπάρχει σαφής αλληλεπίδραση μεταξύ ρινίτιδας και άσθματος. Για παράδειγμα παιδιά με αλλεργική ρινίτιδα έχουν σημαντικά μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν μη-ελεγχόμενο άσθμα σε σχέση με αυτά που δεν έχουν αλλεργική ρινίτιδα(28). Έτσι  θεραπεία της αλλεργικής ρινίτιδας με τοπικά κορτικοειδή μειώνει τη φλεγμονή στο ανώτερο αναπνευστικό και βελτιώνει τον έλεγχο του άσθματος και την ποιότητα ζωής(29). Είναι λοιπόν αναγκαία η ταυτόχρονη θεραπεία ρινίτιδας και άσθματος, καθώς μειώνει το κόστος θεραπείας και βελτιώνει τον έλεγχο των συμπτωμάτων και την ποιότητα ζωής των ασθενών(30).

Υπό το πρίσμα της θεωρίας της ενιαίας νόσου των αεραγωγών στις επόμενες ενότητες, που αναφέρονται στη διάγνωση και τη θεραπεία, το αλλεργικό άσθμα και η αλλεργική ρινίτιδα εξετάζονται μαζί.

8. Διάγνωση

Η διάγνωση του άσθματος, όπως δίνεται και από τον ορισμό, βασίζεται στο συνδυασμό των συμπτωμάτων από τα αναπνευστικό σύστημα (συριγμός, δύσπνοια, σφίξιμο στο θώρακα και βήχας) και στην απόδειξη της μεταβλητής απόφραξης της ροής του αέρα. Ένα ή περισσότερα από τα συμπτώματα αυτά αναφέρονται από το 90% των ασθενών με άσθμα. Ως εκ τούτου τα συμπτώματα είναι κλινικά σημαντικά, ωστόσο ο συνδυασμός τους δεν είναι ειδικός(31). Η λήψη λεπτομερούς  ιστορικού είναι το πρώτο βήμα στη διάγνωση του άσθματος. Η  ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων, η συχνότητά τους, η εποχιακή διακύμανση, η σχέση τους με λοιμώξεις, με άσκηση, με γέλιο ή κλάμα και με λήψη ΜΣΑΦ, η ημερήσια διακύμανση, η νυχτερινή αφύπνιση είναι σημαντικά στοιχεία που πρέπει να εξεταστούν κατά τη λήψη του ιστορικού. Η φυσική εξέταση είναι χρήσιμη όταν υπάρχει εκπνευστικός συριγμός, χωρίς όμως η απουσία του τη στιγμή της εξέτασης να αποκλείει το άσθμα. Όταν υπάρχουν ύποπτα συμπτώματα ο περιορισμός της ροής του αέρα και η αναστρεψιμότητα της θα επιβεβαιώσουν ή θα αποκλείσουν τελικά τη διάγνωση του άσθματος. Η σπιρομέτρηση είναι η μέθοδος εκλογής για τη μέτρηση του περιορισμού της ροής και της αναστρεψιμότητας.Με τη σπιρομέτρηση προσδιορίζεται οβιαίως εκπνεόμενος όγκος στο πρώτο δευτερόλεπτο της εκπνοής (forcedexpiratoryvolumeinonesecond, FEV1), η βιαίως εκπνεόμενη ζωτικής χωρητικότητα (forcedvitalcapacity, FVC) και ο λόγος τους. Καθώς πολλές παθήσεις του αναπνευστικού  προκαλούν μείωση της FEV1, μια χρήσιμη εκτίμηση του περιορισμού της ροής του αέρα μπορεί να γίνει από το λόγο FEV1/FVC.  Φυσιολογικά ο λόγος FEV1/FVCείναι μεγαλύτερος από 0,75 – 0,80. Κάθε τιμή κάτω από αυτή υποδηλώνει περιορισμό της ροής του αέρα. Αύξηση του FEV1 > 12% ή 200 mlμετά από βρογχοδιαστολή θεωρείται απόδειξη αναστρεψιμότητας(32). Αρκετοί ασθενείς με άσθμα, ειδικά αυτοί που βρίσκονται υπό αγωγή, δεν  εμφανίζουν αναστρεψιμότητα σε κάθε σπιρομέτρηση, για αυτό η εξέταση έχει μειωμένη ευαισθησία. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρειάζεται επανάληψη της σπιρομέτρησης μετά από διακοπή της αγωγής. Ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά του άσθματος είναι η βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Η αξιολόγηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας  (μεταχο΂ β να έχουν μη-ελεις τοδημαντ΅ πυϵις με αρεi αi, ρακ aιμότητ[ αρε αρε τίς με άσπερΣε αυτές τις πεικάτητας.Με τη σπιρολιο ή κ; 12% ή 200 mlμετά από βρογχσμόϷτό(25).  να αν τελικά τ(3 άϠmlμέτρησα ο πεϹ απρείιψη μειώνει πεϹ απ νόσου τωίς με άσθογής για τπανίτκ έϮς κά σία.κά), η βιαίωςκάει ι΂ μετου ό τηςγκοτ(FeNOumeiυϵις ους. με αρεi ος εκλο τελικά τς με άσό τηςθμα και bsp; στικά τομπτωμάτω τα ους&nbsμέν αξιο το κόστος(3ντ κόϷτό(25). &nbι να αm>, κα. Η συνύπαρξαόϷυν μη-ες μλικάεραναι το iυϵις -εότητα τωC.  πτιώνειίς μστικ μές τη΅ απόι αϹ ι ναο άαόαλλερ΀υϵις ςθμα και ς μ·ο τωC.&nbsτος πολύποδ τελικά τξιοςθμα και ς ησεραπεία υϵις ς έκτομτα είτην αό τα κύρια χαρακυν ύποπτα ϱξιοξετοϿρισ,ό τηεσου π,α έ΀τοτο εξ΀τωμ ησει ς μηυβλητήςς του αέράσθμα. Όταξ΀τεψι συχου ϯνσίσεραπείου άία η και τηα έναρξης των συμόϷτ τοι ό τχος μερήσια ής του ξεις ότι ηα έναρξης των σεψνίτκ ), σ·ές μ αυτέτοιο πτηψρε υϿί ανίτκ ), σ·ές μότητα τωικό ι υν για τη  α πάρτω αα. Η&ςθμα και ς ησεραπείαστήσου σίεςοι μορράμ ησει ς μτη ρινικία υϵις ό τα κύρια χαρήπεριβάλλςθμα και ησεραπελςθμα· χϱπεείτητικ η ι ό υ πρώτως η αητανώ bsp; ουδενκά),ϵις με αρεi α το άσθμα. να ω αα. Ησειη ουϲρίϮς συϷχανιεψ αυτές τις πρερή η ησει ς μηυβλητής>, κασουλλςναι ς τοδε σ΂ ίου άοκλείχτελικά τϲαι μπορες τοςί αό λςθμα καωC.  τιώνει πολύποό 0,752). Αρκς ηικάγή, δεν&nρίς μουν ύποπτα ϼηυό ξεμονή στο ανώτερο ανπνευστεία που κλιτοοδό η εξξ΀τυν ύποπτα ϼηυό σιονή στο ανώτερο ανεξ΀τω σια και .στό ατξ΀τίθεται ςτα είυσταϱτ. Κικί αι τ -ο). Αρκετουνώ12% λι- α ϼςι τετχούρξης τ απο πος μή, τι ακόμπτικι τχοως·C.  αυτ Ένα ή .σνίτοδτα υν ύποπτα ϼηυό τχανώτρή ητις ϵις οησέϮϮ η -ο). Αρκετος μω α5). &λευ, να κα υν ύποπτα ϼηυόοείν ής τήϮσια και .σιπτώσεις χου οηπρΉςκί ακα λοιi, ούν κατά τη λήψη τοιροα οηπς τη΅ απόι αϹα επί α έναϤο άσθμα σσεραπελς τοκλείε΅α΄ αυτύπ΄ις πςθμα και ς ησεραπεία ρινόι τ.χ. ευρξης των σηυό ξεμονή στο ανώτερο ανς ϵις οων α ι σανιε αρεiέρα μπορητας.Με τη σπίς με άσπα΄ αυτστικ΃έστη γνια έναρξης των σηυόοείν ε΅ακα λοΚαθϱυτύπ΄ις πκάεϱντικθώρακηικάγή, δεν&nις ακό. Αρκετοί ασεραπε΂ς του αέρί ατ κ μαις ακαλλερςθμ ακέχει ήψη είξεστηρι,ναϤηλικίητίδχρώρίσερόνιας ρινοάσθματος(24).<ναϤο άσθμνα κυν ύποπτα Ϸσεραπεία ρινε αρε τίροεία πουε ι μ σ ότοναο η-ομφανίζουα έναρξης των σστμπυ, ποαι τόΣε αυτ Ένα ή τι ή 200σθησία. Σε αυτές τις πη-ε αυντοοέστη γνια έναρξης των σναϤηλικναρξρ τ πΕενα υνικίβάΌ αυτ ποαναϤογόνου (συνεχή ϼηυόοείν ρινατγνα ή νονώ12ου (συνεχή ϼηυό ξεμονή στο ανώτερο αν.από σια και Ϲς ϵις ιατη καή . onedisease)(19,2άσ 0,75 αυξης γροεία που μπορε΂θμα καωC.  κίιώνειιρομέ΅ απόι αϹι να αm>, κα. Η ςθμα και ς ι μει ικπευαισου αό ο ή στθμα και ι μει ικπευαισς ριν&nbs αόάτω τα ναι με άη IgE αγωσι ε ε , δαςι ηnbsp;ιανατκ ), σ·ές τηςθμα καωικό ιβδ τή τbspαισ μποή ομραί αό πηή εχήι χοτοσηεχ.χ.τιϽατυ π(skinpricktestsumeiυαί αό οροέτρησα ο με άη IgEρο λ ϯΌ (RASTumeiυαονής ριείναιλς το αό κ΃΃τϹ τ Γικ.λόγ γ άγ τ Γιομϵις όιC.&nξ΀τχοή άσριί C.&nbος. Σϱνό κε΅ιση είνα ϵις ςι C.&nbs Ͻ σ΂θμα καωικϽ σδικάποτ΀ρέπει να τ΁α΄΅ ριε ρνα ν μόάτωη ση&nbsηα έ΂θμα καωικϽ σ(ςι λγκλεχήι 12% θμα καωικα)ς συρι΄΅ Ϻή α τνα άα ήρξ άσό ϱνό ια έτ΀ρέϵ εα πΕδημανς ϵις ωθηκιση είνα,περιβ΅ αή εχήι όνυμνκάε ι , ε&nbs γνιογει ς .ι το α ους&nι   τοήϮτω ταωϽ ικ θμα καωC.  κίιώνειι η εξωθηο ίζοσςμειωμένη λς το με άινικ.απόιση είννα ή ννικίε οϽιικάγανειάγϵις ικότητα. Η αν σηοα θμασων σς τονερύμό Η αΌ κ΃ί αό υν ύποπτα ι υ με άχ.χ.τωτηόι ο ναγή υρ.αρι΄΅ Ϻα΃υαρ&nί αόϷσεραπεα /ξ΀τό αλλερςθμα και ς ο τωC.&nbsτοϯς μστεία πουτά πί ακκ

ςθμα και Ϲςμειωμέκπευαισρινόη ) και νερύμό Η αα έναρξης των σί αό θμα καωικανό αρα (Treκ ωμρκς η τ κτώσεις χρμειωμέκπεϹισές .Δρκ α   πψι σϱιολριβ΅ Ϻαι ι 12%αή εχήι όνϱ RASTίροεία β΅ υν ύποπταό τηόωμρκοω,ό τ άσθμα, τοϱί ίζοϿίε οϽιικίτ΅ Ϻ΀εαϴ, τις μα, ατς καΗ αΌ ένό υ΄κ ), σ·ές θμα καωικα.απόργκοςέστής ησμϵις είνα μ ειεξ΀τι΂ σ 0, τ ,περιβο2%αήίναιννικεριπτώσεις χμαα, ϼαιχοϸμα, ς ηό ωθηορι ϹϽση Η αν σθμα καωικϽ σς τοαινασίνον πνατα είυ, τα ους&nbsμέν , τ΁α΄΅ ςι (25). &nbι να ε ελικά ε΅ίκ΃ί ΁αγωγοεριβοάτ οέτρησα ο α έ΀ιο ρη των φαινοτύπων τοριένεiπεϹ΀υα τοκό βο2ργκοςέστής ησξ΀τάα ρησα ές αγαο πμθμα καωικϽ σ.σνίτοσπεϹατωα νό ίι ωτηυ μκανση Ηί που βκίςθμα καιεαλλερδρκμϵις ξ΀τό σια ν οφ .σθηιε αρεiγοποϮους το-εαγ εί πνλόγηση τπό βρογχικές προβο2ϱγασι200θμα καωικ ,πτρησνικίμϵις (συ ους&μα, ατς τίθεται ςτα είυσταϱυ άσθματος.  <9p>

8όωεί πντηόνοαο κόστοςng>Διάγνωση προβμάτ θμαθηιπό΄ο οαίξέν αξιοGIIL-1(7 άσθ καο κόστφαινοτύπων τοϱέτ &nορικ έστεία πουτάα στϹ 5). ωείοωμαϱ·κ:θμαulς. liς. ΄΅ ςι ον ναριε κίιώνειια έναρξης των σς το΅ υ μξι τναές ong>Πααιερεείδο2%ο κα, ινικ΄ιαινόωμρκοω8ϵιξε ng>Διάγnedistable border="1" cellpadding="0" cellsτng="0"ase)ποΡά΍πϸμα,ίικng>Διάγnedi. <,αιή><κϽικίο2- ρίεϯογοε αι΄ηϱι΄ι΂ (LABA)΅ς χ-ο΂΀ρυςριΉν σμαλς οριρ σ. άσθμα. ποΑϵιξο ϸμα,ίικng>Διάγnedi. ποΕιέέτκα΁ώταο κόστνικng>Διάγnedi. <κον λκό α θμμαπτα ο σονμαπο,τάα κό α,τι ναιν νι πό βϱίτη αιι όαλοιΌτ ονnbυτsp; ιοπς καΗ α ο΁κ ΄η σηργθμα καωικγόαπό η  οονοκαλούν τsι΂υν τηοφαινοτύπων τ (3πνδες.

όρησ΂ι (25).  ν΁΅ τ β ατς τίθεται ςτα είυσταϱ onedisease)(1βϱη ετ ύπαλοϹΌτ ηικόείτε με αποφυγή του αλλερϵις άγϱλο άσθμα ϼ΂ι ς&κι γνΎΗ αίτνοsιαο κόστεΓριη ετ Ένα ή περισ100χρώρίηιοsιαο κόστί΂ ϵις οκόιο τωC.&nbsίταο κόστί ρισουθμα καίτη ΂ πολλές παθήσεις του ανα.ητα ζωής μταο κόστίΌτ οπεπει΀υρώ κεϿυ ΄λούν ς εν,΂ α ονnbυτ΅τα ρώ κγαλύτερη πρήινδύνου ρμειωμέκπευαισ; ο΀αους συγή του αείς α ΂ι και ΅τα ρώong>

8 (κηπρώτω

ς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μς μThe global burden of asthmap>

Chestικυ 6, 130

(1 Suppl):

4S-12S onedisease)3. Akinbami LJ, Moorman JE, Bailey C, et al. Trends in asthma prevalence, health care use, and mortality in the Uερ States,υ 1–2010. Hyattsville, MD, USA: National Center for Health Statistics,υ12 onedisease)4. World Health Organization (WHO32,Fact sheet No. 307 on Asthma,υ11 onedisease)5 .Marketos SG, Ballas CNυ άσBronchial asthma in the medical literature of Greekantiquityp> a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6757243" title="The Journal of asthma : official journal of the Association for the Care of Asthma.">J Asthma.1982;19(4):263-9 onedisease)6. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, et al. Global Eur Respir J ικυ 8; 31: 143–78 onedisease)7.GIIL υ14. Global Iεiative for Asthma. Global Sh4ategy for Asthma Management and Prevention,υ14. http://www.ginasthma.com onedisease)8. Martin S. A Clinical Lecture on Asthma and its Treatment: Deliverρ at the Hospital for Consumption,Brompton. Br Mρ J. 1898 Dec 24;2(1982):1861-3 onedisease)9ο λόRackeman FM. A working classification of asthmap>Am J Mρ 1947;33:6 1–606 onedisease)10. Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, et al. Cluster analysis and clinical asthma phenotypes. Am J Respir Crit Care Mρ ικυ 8; 178:>

218–24 onedisease)11. άσ Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, et al. Identifi cation of asthma phenotypes using cluster analysis in the Sever Asthma Research Program. Am J Respir Crit Care Mρ ικυ10; 181:>

315–23 onedisease)12 Woodruff PG, ModrekB, Choy DF, et al. T-helper type 2-driven inflammation defines major subphenotypes of asthmap> em>Am J Respir Crit Care Mρ ικυ09; 180:>

388–95 onedisease)13 2,Fahy JV, Locksley RM. The ρα epithelium as a regulο of Th2 responses in asthmap> em>Am J Respir