Εκτύπωση

Εισαγωγή στερεών τροφών σε παιδιά υψηλού κινδύνου για αλλεργική νόσο. Αλλαγή πορείας;



Καταχωρήθηκε σε ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ, Η ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΤΟΥ 21ΟΥ ΑΙΩΝΑ (ΤΕΥΧΟΣ 2)
Σελίδες 235-242





Σάββας Σαββατιανός, MD1,2,*

1Μονάδα Αλλεργιολογίας, 2η Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

2Κλινική ‘Άγιος Λουκάς’, Πανόραμα Θεσσαλονίκης

 

 

Επίκαιρο Θέμα

Περίληψη

Κατά την τελευταία δεκαετία, οι αντιλήψεις μας σε σχέση με τον ιδανικό χρονισμό της εισαγωγής στερεών τροφών στα βρέφη έχουν μεταβληθεί σημαντικά. Τα αποτελέσματα μεγάλων επιδημιολογικών μελετών παρατήρησης έχουν επανειλημμένα αποτύχει να δείξουν οποιοδήποτε όφελος από την καθυστέρηση εισαγωγής τροφών σε ατοπικά βρέφη, ενώ και σε μηχανιστικό επίπεδο φαίνεται ότι η ανάπτυξη τροφικής αλλεργίας διευκολύνεται δια της επαφής με το ατοπικό δέρμα και προλαμβάνεται σε ικανό βαθμό με την έγκαιρη απορρόφηση του τροφίμου από το γαστρεντερικό βλεννογόνο. Πέρυσι, η τρέχουσα υπόθεση επιβεβαιώθηκε θριαμβευτικά με τα αποτελέσματα της πρώτης τυχαιοποιημένης σχετικής μελέτης, της μελέτης LEAP(LearningEarlyAboutPeanutallergy), που αποτελεί ήδη σταθμό και οριστικά πια βάζει τη σφραγίδα της εγκυρότητας στο επικρατές σενάριο: αν ένα ατοπικό βρέφος δεν ενσωματώσει το αράπικο φυστίκι στη διατροφή του, κινδυνεύει με πολλαπλάσια πιθανότητα να αποκτήσει τροφική αλλεργία στο φυστίκι μέχρι την ηλικία των 5 ετών.

Παρότι οι γενικεύσεις δεν είναι πάντα αυτονόητες και οπωσδήποτε υπάρχουν τεχνικά ζητήματα σε σχέση με την πρακτική εφαρμογή της σύγχρονης αυτής γνώσης, είναι σημαντικό να ενθαρρύνεται η τήρηση των σχετικών διεθνών οδηγιών, που από το 2008 συστήνουν ομόφωνα την έγκαιρη εισαγωγή των στερεών τροφών στη δίαιτα του βρέφους κατά τους 4-6 μήνες ζωής, ιδανικά παράλληλα με το θηλασμό και χωρίς να καθυστερεί η εισαγωγή των ισχυρότερα αλλεργιογονικών τροφών.

Λέξεις-κλειδιά: Αλλεργιογόνο, Ατοπικό, Βρέφος, Έκζεμα, Παιδιά, Πρώιμη εισαγωγή, Τροφική αλλεργία, LEAP

Summary

Η αναγκαιότητα πρόληψης των αλλεργικών νοσημάτων είναι σήμερα μεγαλύτερη από κάθε άλλη ιστορική εποχή.1 Η συχνότητα της ατοπικής νόσου, που εκδηλώνεται ως ατοπική δερματίτιδα, αλλεργική νόσος του αναπνευστικού ή τροφική αλλεργία, έχει αυξηθεί σε τέτοια επίπεδα, ώστε να αναγνωρίζεται ως μείζον ζήτημα δημόσιας υγείας στις περισσότερες σύγχρονες κοινωνίες δυτικού τύπου. Η τροφική αλλεργία, ιδιαίτερα, έχει χαρακτηριστεί ως το δεύτερο ‘κύμα’ αυτής της ‘αλλεργικής επιδημίας’, καταγράφοντας σημαντική αύξηση συχνότητας στα τελευταία 10-15 έτη και ακολουθώντας με καθυστέρηση 1-2 γενεών το αντίστοιχο ‘πρώτο κύμα’ αύξησης των αλλεργικών νοσημάτων του αναπνευστικού.2 Η αιτιολογία του φαινομένου παραμένει, προς το παρόν, ατελώς διερευνημένη, αν και τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί κάποια πρόοδος στη διαλεύκανση των υποκείμενων μηχανισμών. Έτσι έχουν ενοχοποιηθεί κυρίως περιβαλλοντικές αλλαγές, όπως για παράδειγμα η τροποποίηση της έκθεσης σε μικροβιακούς και οξειδωτικούς παράγοντες του περιβάλλοντος, απότοκες της δυτικοποίησης του τρόπου ζωής στα σύγχρονα αστικά κέντρα.1 Από την πλευρά της πρόληψης της αλλεργικής νόσου στην καθημερινή κλινική πράξη, σημαντική είναι τα τελευταία χρόνια η ερευνητική δραστηριότητα γύρω από την πιθανή επίδραση της διάρκειας του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού, επομένως και του χρόνου της εισαγωγής των στερεών τροφών στη βρεφική διατροφή.

Είναι λογικό ότι η πληθυσμιακή ομάδα με πρόσθετο ενδιαφέρον είναι τα βρέφη ‘υψηλού κινδύνου’ για ανάπτυξη αλλεργικής νόσου: τα βρέφη με πρωτογενή κίνδυνο, που προκαθορίζεται ως ένα βαθμό από το οικογενειακό ιστορικό ατοπικής νόσου,3 και ειδικότερα από το ιστορικό ατοπικής νόσου του γονέα του ίδιου φύλου,4 όπως και τα βρέφη με δευτερογενή προδιάθεση ανάπτυξης αλλεργικής νόσου, που εκδηλώνεται πρωτίστως με διάφορης βαρύτητας ατοπικό έκζεμα στη βρεφική ηλικία. Σε αυτή, λοιπόν, την ομάδα βρεφών υψηλού κινδύνου είναι λογικό να περιμένουμε και το μεγαλύτερο όφελος από το χειρισμό της εισαγωγής στερεών τροφών και της αποφυγής ή έκθεσης σε ισχυρές αλλεργιογονικές τροφές, όπως το αυγό, το ψάρι, τα σιτηρά ή τους ξηρούς καρπούς.

Φυσικά, τα περιεχόμενα τροφικά αντιγόνα είναι μόνο ένας από τους παράγοντες που έχουν τη δυνατότητα να επηρεάσουν την ωρίμανση του ανοσιακού συστήματος του αναπτυσσόμενου οργανισμού. Σε αυτήν την κατεύθυνση συνεπιδρούν η πρόσληψη βιταμινών και ιχνοστοιχείων, το είδος των περιεχόμενων στην τροφή λιπαρών οξέων (ω3/ω6), η αντιγονική πολυπλοκότητα, αλλά και το συνυπάρχον μικροβιακό φορτίο των γευμάτων.1 Το σύνολο των παραγόντων αυτών, ο χρονισμός αλλά και η συχνότητα έκθεσης σε αυτούς, αλληλεπιδρούν με το γενετικό υπόστρωμα του βρέφους για να εγκαταστήσουν (ή να καταργήσουν) την ανοσολογική ανοχή στις διάφορες τροφές, που είναι ένα ενεργητικό φαινόμενο υπό συνεχή διαμόρφωση.

Summary

Savvatianos S.: Timing of solid food introduction in high-risk infants: A paradigm shift? Iatriki Epitheorisis Enoplon Dynameon (2016)

 

During the last decade, our scientific perception over the optimal timing of solid food introduction in children has shifted notably. A series of large observational birth-cohort studies have repeatedly failed to show any benefit from delaying food introduction in atopic infants, contrary to the conventional wisdom and standard clinical practice for the biggest part of the last 30 years. This, along with mechanistic evidence in favor of the pro-tolerogenic effect of early food introduction have led to a drastic change in the relevant section of all major international guidelines, which currently advise caution against delaying food introduction as a preventive measure for food allergy development.

Last year, long-awaited results of the landmark LEAP (Learing Early About Peanut allergy) study validated the current trend, being the first randomized controlled study to show that early peanut introduction may be used to prevent peanut allergy in high-risk infants. In this large interventional trial, atopic infants randomized to regularly consume ground peanut showed markedly reduced risk of having peanut allergy by the age of 5 years, compared to infants that avoided peanut.

To what extent the LEAP conclusions may be extrapolated outside peanut territory and, most importantly, may be generalized to the low-risk population is currently a matter of debate, with additional data from running interventional studies highly anticipated. Nevertheless, until more conclusive evidence is available, it is important to reiterate the collective international position on the subject, valid from 2008 on: solid food introduction should be attempted shortly after the first 4-6 months of life, optimally along with breastfeeding and without further delay for the highly allergenic foods.

Keywords: Atopic, Allergen, Children, Dermatitis, Early introduction, Food allergy, Infant, LEAP, Solid food

Κυρίως Άρθρο

1. Πρόληψη σε ατοπικά βρέφη – πρώτη απόπειρα

Αρχικά, και στηριζόμενη κυρίως σε λογικά ένστικτα, η ιατρική κοινότητα στράφηκε στην καθυστέρηση εισαγωγής των στερεών τροφών γενικά, ώστε να δοθεί χρόνος στην επωφελή επίδραση του μητρικού θηλασμού, και στην αποφυγή των αλλεργιογονικών τροφών ειδικότερα, ώστε να μην ευαισθητοποιηθεί ο οργανισμός σε αυτές. Οι υποθετικοί μηχανισμοί που λήφθηκαν υπόψη ήταν η αυξημένη διαπερατότητα του γαστρεντερικού βλεννογόνου κατά την πρώτη βρεφική περίοδο και η προσωρινή ανωριμότητα του ανοσοποιητικού συστήματος του γαστρεντερικού να επαγάγει ειδική ανοσοκαταστολή σε αντιγόνα των προσλαμβανόμενων τροφών, ή αλλιώς να αναπτύξει ‘ανοχή από το στόμα’ (oraltolerance).5,6 Η ανωριμότητα αυτή, που εκφράζεται κλινικά με την ανάπτυξη ανοσολογικού μηχανισμού έναντι της τροφής (είτε με την παραγωγή αντισωμάτων, πχ στην IgE-μεσολαβούμενη αλλεργία ή στην IgG-μεσολαβούμενη κοιλιοκάκη, είτε με την διέγερση ειδικών για το αντιγόνο Τ-λεμφοκυττάρων, όπως στις μη-IgE-μεσολαβούμενες αλλεργίες του γαστρεντερικού), καταδείχθηκε τόσο σε πειραματικά μοντέλα,5 όσο και σε ανθρώπινες μελέτες.7

Χωρίς να μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια η χρονική διάρκεια αυτής της πρώιμης, ‘ακατάλληλης΄ για την εισαγωγή αλλεργιογονικών τροφών, περιόδου, οι περισσότερες αναφορές την περιορίζουν σε λιγότερο από 4 μήνες.8 Χαρακτηριστικά, είχε δειχθεί κατά τις δύο τελευταίες δεκαετίες του προηγούμενου αιώνα, ότι η εισαγωγή στερεών τροφών πριν τον 3ο με 4ο μήνα της ζωής συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ως και 2.5 φορές για εκδήλωση ατοπικού εκζέματος.9,10 Η επίδραση της πρώιμης εισαγωγής στερεών στον κίνδυνο εκδήλωσης τροφικής αλλεργίας ήταν πιο δύσκολο να προσδιοριστεί, καθώς οι σχετικές μελέτες της εποχής τον εκτίμησαν συνδυαστικά με άλλες λογικές προσεγγίσεις, όπως τους διαιτητικούς περιορισμούς στη μητρική δίαιτα κατά την κύηση και τη λοχεία και την προληπτική εισαγωγή φόρμουλας με υδρολυμένη πρωτεΐνη γάλακτος.11

Με εφαλτήριο τα λίγα ερευνητικά δεδομένα αλλά κυρίως τη λογική προσέγγιση, εκδόθηκαν το 2000 οι ‘κλασικές’ οδηγίες της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής (AAP), που προέτρεπαν την καθυστέρηση εισαγωγής των στερεών τροφών μετά τους 6 μήνες της ζωής, καθώς και την περαιτέρω αποφυγή των κοινών αλλεργιογονικών τροφών για 2 (αυγό) ή και 3 έτη (ψάρι και ξηροί καρποί).12 Ένα χρόνο αργότερα, και στο ίδιο μήκος κύματος, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) αναθεώρησε τις προηγούμενες οδηγίες του και παρέτεινε το προτεινόμενο διάστημα αποκλειστικού θηλασμού από τους 4 στους 6 μήνες.13 Παρότι ο στόχος δεν ήταν η πρόληψη της αλλεργίας αλλά η μείωση του κινδύνου για γαστρεντερικές λοιμώξεις στις αναπτυσσόμενες χώρες της υφηλίου, η οδηγία δεν προέβλεπε ειδικό χειρισμό των βρεφών στις ανεπτυγμένες χώρες, ούτε αυτών με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης αλλεργικής νόσου.

Στα χρόνια που ακολούθησαν μέχρι το 2008, τα αποτελέσματα των σχετικών μελετών, που σχεδιάστηκαν με σκοπό να αποδειχθεί η δυσμενής επίδραση της πρώιμης εισαγωγής των στερεών τροφών στη διατροφή, δεν επιβεβαίωσαν τις προβλέψεις. Μεγάλες προοπτικές μελέτες κοόρτης (birthcohorts) σε διαφορετικές χώρες έδειξαν ότι η καθυστερημένη εισαγωγή των στερεών πέρα από τον 6ο μήνα της ζωής, όχι μόνο δε δρα προληπτικά, αλλά συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ατοπικού εκζέματος σε βρέφη,14-16 και αυξημένη συχνότητα εκδήλωσης αλλεργικής ρινίτιδας, άσθματος, και αλλεργικής IgE-ευαισθητοποίησης στη μετέπειτα παιδική ηλικία.14 Στη χαρακτηριστική περίπτωση των σιτηρών, δείχθηκε ότι η εισαγωγή τους μετά τον 6ο μήνα σχετίζεται με 4πλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης τροφικής αλλεργίας σε αυτά,17 ενώ στον ίδιο βαθμό αυξάνει και ο κίνδυνος εκδήλωσης κοιλιοκάκης, σε βρέφη με σχετική γενετική προδιάθεση.18

2. Πρόληψη σε ατοπικά βρέφη – δεύτερη απόπειρα

Το 2008, και βασισμένοι στα ανατρεπτικά αυτά ερευνητικά ευρήματα, δύο μεγάλοι οργανισμοί (AAPκαι ESPGHAN) αλλά και τουλάχιστον 2 ανεξάρτητες διεθνείς ομάδες ειδικών στη βρεφική διατροφή άλλαξαν την κατεύθυνση των σχετικών οδηγιών, σημειώνοντας ότι δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα για να υποστηρίξουν την καθυστέρηση εισαγωγής οποιασδήποτε στερεάς τροφής πέραν της ηλικίας των 6 μηνών.19-22 Παράλληλα, το κατώτερο όριο φαίνεται να οριοθετείται στις 17 βδομάδες, δηλαδή στους 4 μήνες ζωής.23 Οι νέες οδηγίες συστήνουν πλέον την εισαγωγή των στερεών τροφών μεταξύ του 4ου και 6ου μήνα σε όλα τα βρέφη, ανεξαρτήτως ατοπικής προδιάθεσης, ενώ τονίζεται ότι δεν υπάρχει επιστημονικό έρεισμα για την ειδική αποφυγή αλλεργιογονικών τροφίμων. Έκτοτε, οι περισσότεροι επιστημονικοί οργανισμοί έχουν υιοθετήσει παρόμοια κατεύθυνση, όσον αφορά στην στρατηγική πρόληψης των αλλεργικών νοσημάτων.8,24,25

Στο μεταξύ, αποτελέσματα από μεγάλες, πρόσφατες μελέτες κοόρτης (birthcohorts) έχουν δει το φως της δημοσιότητας, που υποστηρίζουν τη νέα οπτική της πρωιμότερης εισαγωγής των στερεών τροφών, σε σχέση με αυτήν των κλασικών οδηγιών του 2000.26-36 Τα χαρακτηριστικά των μελετών και τα κυριότερα ευρήματα περιγράφονται στον Πίνακα 1.

Σε κάθε περίπτωση, είναι σημαντικό να τονιστεί ότι όλες οι προαναφερθείσες μελέτες αποτελούν μελέτες παρατήρησης, πάσχοντας από μεθοδολογικές αδυναμίες, όπως η έλλειψη τυχαιοποίησης των πληθυσμών στα διαφορετικά είδη παρέμβασης και η πιθανότητα ανάστροφης αιτιότητας στις παρατηρούμενες συσχετίσεις. Επομένως, και παρά τις ισχυρές ενδείξεις, οριστικά, απολύτως αξιόπιστα συμπεράσματα δεν είναι δυνατό να εξαχθούν παρά μόνο με την ολοκλήρωση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών, εξαρχής σχεδιασμένων να εξετάσουν την υπόθεση ότι η πρώιμη εισαγωγή στερεών τροφίμων σε βρέφη επάγει την ανοσολογική ανοχή. Η πρώτη τέτοια μελέτη περιγράφεται εν συντομία παρακάτω, ενώ περισσότερες βρίσκονται σε εξέλιξη, των οποίων τα αποτελέσματα θα είναι γνωστά σε λίγα χρόνια, πιθανότερα μεταξύ 2015 και 2018.

3. Μηχανισμοί πίσω από την πιθανή ανοχογόνο επίδραση της πρώιμης εισαγωγής

Εκτός από τις προαναφερθείσες επιδημιολογικές μελέτες, που κατέδειξαν συσχέτιση μεταξύ της καθυστερημένης εισαγωγής των στερεών τροφών και του κινδύνου ανάπτυξης τροφικής αλλεργίας σε αυτές, υπάρχουν και άλλα ευρήματα που αναμφίβολα γεννούν υποθέσεις. Σε μια τέτοια καταγραφή, δείχθηκε ότι ατοπικά παιδιά που είχαν χρησιμοποιήσει ενυδατικά καλλυντικά με φυστικέλαιο αποκτούσαν τελικά 7πλάσια συχνότητα τροφικής αλλεργίας σε φυστίκι, σε σύγκριση με παρόμοια ατοπικά παιδιά που χρησιμοποιούσαν ενυδατικά χωρίς φυστικέλαιο.37 Η υπόθεση ότι η δερματική επαφή με ισχυρά τροφικά αλλεργιογόνα είναι ικανή να προκαλέσει την παραγωγή κυκλοφορούντων IgΕ και τελικά τροφική αλλεργία, έχει ήδη αποδειχθεί σε αρκετά πειραματικά μοντέλα με ποντικούς,38-41 ενώ το ατοπικό δέρμα αποτελεί ένα ευνοϊκό υπόστρωμα για μια τέτοια ευαισθητοποίηση, λόγω του διαταραγμένου επιθηλιακού φραγμού και της ύπαρξης ανοσοεπαγωγικών μορίων, όπως η εντεροτοξίνη Β του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου.42-45 Πολύ πρόσφατα, η αποδεικτική γύρω από την υπόθεση της παραγωγής IgEαντισωμάτων για αερομεταφερόμενα τροφικά αλλεργιογόνα δια της δερματικής επαφής ενισχύθηκε περαιτέρω: όσο περισσότερο φυστίκι ανιχνεύεται στην οικιακή σκόνη, ως αποτέλεσμα της κατανάλωσης στην οικογένεια, τόσο μεγαλύτερες πιθανότητες έχει ένα βρέφος που μεγαλώνει σε αυτή την οικογένεια να αποκτήσει αλλεργία στο φυστίκι, και ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται όσο βαρύτερη είναι η δερματική βλάβη (ατοπική δερματίτιδα) του βρέφους.46

Σημαντικότερο ίσως από όλα, η ικανότητα IgE-ευαισθητοποίησης μέσω του διαταραγμένου επιθηλιακού φραγμού του δέρματος των ποντικών, μπορεί να εξουδετερωθεί με την προηγούμενη χορήγηση του τροφικού αλλεργιογόνου από το στόμα.39 Κατ’ αναλογία, στους ανθρώπους, παρατηρήθηκε ότι η αυξημένη κατανάλωση φυστικιού στο σπίτι συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης τροφικής αλλεργίας στο φυστίκι μέχρι τη σχολική ηλικία, όχι όμως αν το φυστίκι έχει ήδη εισαχθεί στη διατροφή των ίδιων των παιδιών.47 Καθώς είναι γνωστό πως τροφικά αλλεργιογόνα είναι παρόντα στην οικιακή ατμόσφαιρα,48-50 η έκθεση δια του ατοπικού δέρματος και όχι δια του ανοχογόνου γαστρεντερικού βλεννογόνου ενδέχεται να επάγει την αλλεργική ευαισθητοποίηση. Σε αυτήν την περίπτωση, η καθυστέρηση της εισαγωγής των αλλεργιογονικών τροφών στη διατροφή θεωρητικά παρατείνει το χρονικό διάστημα, κατά το οποίο η ‘αλλεργιογόνος’ ατμόσφαιρα μπορεί να είναι υποθετικά επιζήμια.

4. Μελέτη LEAP: η αρχή του τέλους για τις παλιές αντιλήψεις;

Στις αρχές του 2015 ολοκληρώθηκε και δημοσιεύθηκε η πρώτη από τις τυχαιοποιημένες μελέτες που έχουν σχεδιαστεί με σκοπό να διαλευκανθεί οριστικά το ζήτημα του χρονισμού εισαγωγής των στερεών τροφών στα βρέφη. Η συγκεκριμένη μελέτη (LEAPstudy, LearningEarlyAboutPeanutallergy),51 που ήδη θεωρείται ορόσημο, εξέτασε την επίδραση της εισαγωγής μιας παραδοσιακής αλλεργιογόνου τροφής, του φυστικιού, σε βρέφη υψηλού κινδύνου, ως προς την πιθανότητα ανάπτυξης IgE-μεσολαβούμενης αλλεργίας στο φυστίκι μέχρι την ηλικία των 5 ετών. Για το σκοπό αυτό, περισσότερα από 500 βρέφη ηλικίας 4-11 μηνών με ισχυρό ατοπικό ιστορικό (βαριά ατοπική δερματίτιδα ή/και αλλεργία στο αυγό) τυχαιοποιήθηκαν σε 2 ομάδες, από τις οποίες η μία τέθηκε σε τακτική χορήγηση φυστικούχου τροφής, ενώ η άλλη σε αυστηρό αποκλεισμό του φυστικιού από τη δίαιτα. Κατόπιν, τα παιδιά παρακολουθήθηκαν προοπτικά και στην ηλικία των 5 ετών υποβλήθηκαν σε διαγνωστική πρόκληση με μια μεγάλη ποσότητα φυστικιού, ώστε να διαπιστωθεί ο βαθμός ανοχής σε αυτό.

Τα αποτελέσματα ήταν εντυπωσιακά: η ομάδα των παιδιών που κατανάλωνε τακτικά φυστίκι από το βρεφικό στάδιο είχε σημαντικά μειωμένη πιθανότητα να πάσχει από αλλεργία στο φυστίκι στην ηλικία των 5 ετών, σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Αντίθετα, η αποχή από την κατανάλωση φυστικιού συνδέθηκε με 5πλάσια πιθανότητα ανάπτυξης αλλεργίας, σε σχέση με τα παιδιά που τυχαιοποιήθηκαν να ακολουθήσουν την ‘παραδοσιακή’ οδηγία της αποφυγής του φυστικιού. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η αντισωματική απάντηση απέναντι στα αλλεργιογόνα του φυστικιού διέφερε ποιοτικά στις δύο ερευνητικές ομάδες: η ομάδα που απέφευγε την κατανάλωση φυστικιού από το στόμα είχε υψηλότερα επίπεδα ειδικών IgEαντισωμάτων, ενώ τα παιδιά που εισήγαγαν το αλλεργιογόνο από τη βρεφική δίαιτα κατάφεραν να μετατοπίσουν την αντισωματική απάντηση προς την πιο ‘φυσιολογική’ IgG4κατεύθυνση, που συνδέεται με την επιθυμητή ανοχή στις τροφές.

Η σημασία της μελέτης LEAPέγκειται στο ότι κατοχυρώνει με τον πιο αξιόπιστο επιστημονικά σχεδιασμό, της προοπτικής παρεμβατικής τυχαιοποιημένης μελέτης, τη σύγχρονη μηχανιστική θεώρηση: η τακτική κατανάλωση από το στόμα προστατεύει, ενώ η προληπτική αποφυγή εκθέτει στον κίνδυνο της αλλεργικής ευαισθητοποίησης. Η παρέμβαση αφορά τα βρέφη ηλικίας άνω των 4 μηνών, ενώ το αναμενόμενο όφελος θα είναι σημαντικότερο για τα ισχυρά αλλεργιογικά τρόφιμα, όπως το φυστίκι στην αναφερόμενη μελέτη-σταθμό. Είναι ευνόητο ότι στην περίπτωση ατοπικών βρεφών και ισχυρών αλλεργιογόνων, ο προληπτικός έλεγχος με δερματικές δοκιμασίες νυγμού (skinpricktests) είναι αυτός που αποκλείει με απόλυτη αξιοπιστία την παρουσία IgE-ευαισθητοποίησης και επιτρέπει στον κλινικό γιατρό την ασφαλή εισαγωγή στη διατροφή.52

Περισσότερες τυχαιοποιημένες μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη, των οποίων τα αποτελέσματα θα καθορίσουν το σχετικό όφελος της πρώιμης εισαγωγής στο γενικό, μη ατοπικό παιδιατρικό πληθυσμό και θα οριστικοποιήσουν το βέλτιστο χρονικό παράθυρο εισαγωγής των στερεών τροφών, που για την ώρα προσδιορίζεται μεταξύ 4ου και 6ου μήνα της ζωής.

5. Συμπεράσματα

Τα αποτελέσματα από μια σειρά πρόσφατων, μεγάλων επιδημιολογικών μελετών έρχονται σε αντίθεση με την παλιά θεώρηση ότι η καθυστερημένη εισαγωγή των στερεών τροφών και η αποφυγή έκθεσης σε αλλεργιογόνες τροφές συμβάλλει στην πρόληψη των αλλεργικών νοσημάτων, και ειδικότερα της τροφικής αλλεργίας. Αντίθετα, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η όψιμη εισαγωγή των αλλεργιογόνων στη διατροφή μπορεί να επιφέρει αποτελέσματα αντίθετα από τα προσδοκώμενα. Εναρμονισμένοι με τα δεδομένα αυτά, οι περισσότεροι επιστημονικοί οργανισμοί σε Ευρώπη, Αμερική και Αυστραλία προτείνουν πλέον την εισαγωγή όλων των ομάδων στερεών τροφών μεταξύ του 4ου και του 6ου μήνα της ζωής, ιδανικά παράλληλα με το μητρικό θηλασμό, και μάλιστα χωρίς να αποτελούν εξαίρεση τα βρέφη με ατοπική προδιάθεση ή οι ισχυρά αλλεργιογονικές τροφές, όπως οι ξηροί καρποί. Αν αυτή θα είναι η τελευταία αλλαγή κατεύθυνσης ή αν μας περιμένουν κι άλλες εκπλήξεις, θα φανεί από τα αποτελέσματα των προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών που βρίσκονται σε εξέλιξη.

Βιβλιογραφία

 

1.        Prescott S, Nowak-Wegrzyn A. Strategies to prevent or reduce allergic disease. Ann Nutr Metab 2011; 59 Suppl 1: 28-42.

2.         Prescott S, Allen KJ. Food allergy: riding the second wave of the allergy epidemic. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22(2): 155-60.

3.         Wahn U. What drives the allergic march? Allergy 2000; 55(7): 591-9.

4.         Arshad SH, Karmaus W, Raza A, et al. The effect of parental allergy on childhood allergic diseases depends on the sex of the child. J Allergy Clin Immunol 2012; 130(2): 427-34 e6.

5.         Strobel S, Ferguson A. Immune responses to fed protein antigens in mice. 3. Systemic tolerance or priming is related to age at which antigen is first encountered. Pediatr Res 1984; 18(7): 588-94.

6.         Vickery BP, Scurlock AM, Jones SM, et al. Mechanisms of immune tolerance relevant to food allergy. J Allergy Clin Immunol 2011; 127(3): 576-84; quiz 85-6.

7.         Saarinen KM, Juntunen-Backman K, Jarvenpaa AL, et al. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow's milk allergy: A prospective study of 6209 infants. J Allergy Clin Immunol 1999; 104(2 Pt 1): 457-61.

8.         Palmer DJ, Prescott SL. Does early feeding promote development of oral tolerance? Curr Allergy Asthma Rep 2012; 12(4): 321-31.

9.         Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Risk factors in childhood eczema. J Epidemiol Community Health 1982; 36(2): 118-22.

10.       Forsyth JS, Ogston SA, Clark A, et al. Relation between early introduction of solid food to infants and their weight and illnesses during the first two years of life. BMJ 1993; 306(6892): 1572-6.

11.       Zeiger RS, Heller S, Mellon MH, et al. Effect of combined maternal and infant food-allergen avoidance on development of atopy in early infancy: a randomized study. J Allergy Clin Immunol 1989; 84(1): 72-89.

12.       American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000; 106(2 Pt 1): 346-9.

13.       World Health Organization. 54th WHO Assembly Global Strategy for infant and young child feeding: the optimal duration of exclusive breast-feeding. Geneva: World Health Organization 2001.

14.       Kull I, Bergstrom A, Lilja G, et al. Fish consumption during the first year of life and development of allergic diseases during childhood. Allergy 2006; 61(8): 1009-15.

15.       Zutavern A. The introduction of solids in relation to asthma and eczema. Archives of Disease in Childhood 2004; 89(4): 303-8.

16.       Filipiak B, Zutavern A, Koletzko S, et al. Solid food introduction in relation to eczema: results from a four-year prospective birth cohort study. J Pediatr 2007; 151(4): 352-8.

17.       Poole JA, Barriga K, Leung DY, et al. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy. Pediatrics 2006; 117(6): 2175-82.

18.       Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ, et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA 2005; 293(19): 2343-51.

19.       Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46(1): 99-110.

20.       Greer FR, Sicherer SH, Burks AW, et al. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121(1): 183-91.

21.       Host A, Halken S, Muraro A, et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19(1): 1-4.

22.       Prescott SL, Smith P, Tang M, et al. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: concerns and controversies. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19(5): 375-80.

23.       Grimshaw KE, Maskell J, Oliver EM, et al. Diet and food allergy development during infancy: birth cohort study findings using prospective food diary data. J Allergy Clin Immunol 2014; 133(2): 511-9.

24.       Chan ES, Cummings C. Dietary exposures and allergy prevention in high-risk infants: A joint statement with the Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology. Paediatr Child Health 2013; 18(10): 545-54.

25.       Sampson HA, Aceves S, Bock SA, et al. Food allergy: a practice parameter update-2014. J Allergy Clin Immunol 2014; 134(5): 1016-25 e43.

26.       Koplin JJ, Osborne NJ, Wake M, et al. Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(4): 807-13.

27.       Alm B, Aberg N, Erdes L, et al. Early introduction of fish decreases the risk of eczema in infants. Arch Dis Child 2009; 94(1): 11-5.

28.       Hesselmar B, Saalman R, Rudin A, et al. Early fish introduction is associated with less eczema, but not sensitization, in infants. Acta Paediatr 2010; 99(12): 1861-7.

29.       Joseph CL, Ownby DR, Havstad SL, et al. Early complementary feeding and risk of food sensitization in a birth cohort. J Allergy Clin Immunol 2011; 127(5): 1203-10 e5.

30.       Snijders BE, Thijs C, van Ree R, et al. Age at first introduction of cow milk products and other food products in relation to infant atopic manifestations in the first 2 years of life: the KOALA Birth Cohort Study. Pediatrics 2008; 122(1): e115-22.

31.       Virtanen SM, Kaila M, Pekkanen J, et al. Early introduction of oats associated with decreased risk of persistent asthma and early introduction of fish with decreased risk of allergic rhinitis. Br J Nutr 2010; 103(2): 266-73.

32.       Nwaru BI, Erkkola M, Ahonen S, et al. Age at the introduction of solid foods during the first year and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics 2010; 125(1): 50-9.

33.       Zutavern A, Brockow I, Schaaf B, et al. Timing of solid food introduction in relation to eczema, asthma, allergic rhinitis, and food and inhalant sensitization at the age of 6 years: results from the prospective birth cohort study LISA. Pediatrics 2008; 121(1): e44-52.

34.       Chuang CH, Hsieh WS, Chen YC, et al. Infant feeding practices and physician diagnosed atopic dermatitis: a prospective cohort study in Taiwan. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22(1 Pt 1): 43-9.

35.       Kiefte-de Jong JC, de Vries JH, Franco OH, et al. Fish consumption in infancy and asthma-like symptoms at preschool age. Pediatrics 2012; 130(6): 1060-8.

36.       Nwaru BI, Takkinen HM, Niemela O, et al. Timing of infant feeding in relation to childhood asthma and allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 2013; 131(1): 78-86.

37.       Lack G, Fox D, Northstone K, et al. Factors associated with the development of peanut allergy in childhood. N Engl J Med 2003; 348(11): 977-85.

38.       Hsieh KY, Tsai CC, Wu CH, et al. Epicutaneous exposure to protein antigen and food allergy. Clin Exp Allergy 2003; 33(8): 1067-75.

39.       Strid J, Hourihane J, Kimber I, et al. Epicutaneous exposure to peanut protein prevents oral tolerance and enhances allergic sensitization. Clin Exp Allergy 2005; 35(6): 757-66.

40.       Strid J, Thomson M, Hourihane J, et al. A novel model of sensitization and oral tolerance to peanut protein. Immunology 2004; 113(3): 293-303.

41.       Tordesillas L, Goswami R, Benede S, et al. Skin exposure promotes a Th2-dependent sensitization to peanut allergens. J Clin Invest 2014; 124(11): 4965-75.

42.       Hudson TJ. Skin barrier function and allergic risk. Nat Genet 2006; 38(4): 399-400.

43.       Laouini D, Kawamoto S, Yalcindag A, et al. Epicutaneous sensitization with superantigen induces allergic skin inflammation. J Allergy Clin Immunol 2003; 112(5): 981-7.

44.       Savinko T, Lauerma A, Lehtimaki S, et al. Topical superantigen exposure induces epidermal accumulation of CD8+ T cells, a mixed Th1/Th2-type dermatitis and vigorous production of IgE antibodies in the murine model of atopic dermatitis. J Immunol 2005; 175(12): 8320-6.

45.       Fallon PG, Sasaki T, Sandilands A, et al. A homozygous frameshift mutation in the mouse Flg gene facilitates enhanced percutaneous allergen priming. Nat Genet 2009; 41(5): 602-8.

46.       Brough HA, Liu AH, Sicherer S, et al. Atopic dermatitis increases the effect of exposure to peanut antigen in dust on peanut sensitization and likely peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2015; 135(1): 164-70.

47.       Fox AT, Sasieni P, du Toit G, et al. Household peanut consumption as a risk factor for the development of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2009; 123(2): 417-23.

48.       Witteman AM, van Leeuwen J, van der Zee J, et al. Food allergens in house dust. Int Arch Allergy Immunol 1995; 107(4): 566-8.

49.       Brough HA, Makinson K, Penagos M, et al. Distribution of peanut protein in the home environment. J Allergy Clin Immunol 2013; 132(3): 623-9.

50.       Bertelsen RJ, Faeste CK, Granum B, et al. Food allergens in mattress dust in Norwegian homes - a potentially important source of allergen exposure. Clin Exp Allergy 2014; 44(1): 142-9.

51.       Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 2015; 372(9): 803-13.

52.       Gruchalla RS, Sampson HA. Preventing peanut allergy through early consumption--ready for prime time? N Engl J Med 2015; 372(9): 875-7.

Υπεύθυνος αλληλογραφίας

Σάββας Σαββατιανός, MD

Ταχυδρομική διεύθυνση: Αριστοτέλους 7, 54624 Θεσσαλονίκη

Διεύθυνση e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

Τηλέφωνο επικοινωνίας: (+30) 6944 732750

Fax: (+30) 2310 221934