Εκτύπωση

Χειρισμός αλλεργικού ασθενή: Φαρμακευτική αλλεργία στο χειρουργείο και σε σκιαγραφικά



Καταχωρήθηκε σε ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ, Η ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΤΟΥ 21ΟΥ ΑΙΩΝΑ (ΤΕΥΧΟΣ 2)
Σελίδες 149-161





 

Ξενοφών Αγγελίδης1*

1Μονάδα Αλλεργιολογίας “Δ. Καλογερομήτρος”,  Β’ Κλινική Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Π.Γ.Ν «Αττικόν», Αθήνα

 

Άρθρο ανασκόπησης / Κλινικής Περίπτωσης

Περίληψη

Παρά την χρήση νέων πιο ασφαλών φαρμάκων και σκιαγραφικών μέσων κατά την διάρκεια χειρουργικών και απεικονιστικών πράξεων, η εμφάνιση αλλεργικών αντιδράσεων συνεχίζει να απασχολεί τους εμπλεκόμενους ιατρούς κυρίως λόγω της αιφνίδιας εμφάνισης και της δυνητικά επικίνδυνης εξέλιξής τους. Εξίσου σημαντικός με την έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση τέτοιων επεισοδίων είναι και ο μετέπειτα χειρισμός των αλλεργικών ασθενών προκειμένου αφενός να αποφευχθεί νέα έκθεση τους σε αλλεργιογόνα φάρμακα, αφετέρου να μην στερηθούν μελλοντικά σημαντικές διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους φοβούμενοι κάθε χορήγηση φαρμάκου στα πλαίσια ενός χειρουργείου ή μιας απεικονιστικής εξέτασης. Επιπλέον ο ασθενής πρέπει να παραπέμπεται έγκαιρα για αλλεργιολογικό έλεγχο ιδανικά μεταξύ 1 και 6 μηνών από την αντίδραση καθώς το διάστημα αυτό μεγιστοποιείται η ευαισθησία των δερματικών δοκιμασιών.

Σε ότι αφορά την περιεγχειρητική αναφυλαξία, είναι πολύ σημαντική η καταγραφή των χορηγούμενων φαρμάκων που προηγήθηκαν της αντίδρασης. Καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για άμεσες αντιδράσεις υπερευαισθησίας, το ενδιαφέρον εστιάζεται σε ουσίες που χορηγήθηκαν έως και μία ώρα πριν τις πρώτες εκδηλώσεις. Είναι σύνηθες σε περιπτώσεις περιεγχειρητικής αναφυλαξίας να απαιτείται ο έλεγχος μεγάλου αριθμού φαρμάκων τα οποία είτε χρησιμοποιήθηκαν κατά την διάρκεια του χειρουργείου, είτε αποτελούν εναλλακτικές λύσεις και πρέπει να διαπιστωθούν ενδεχόμενες διασταυρούμενες αντιδράσεις. Συχνότερα στην περιεγχειρητική αναφυλαξία εμπλέκονται αντιβιοτικά, μυοχαλαρωτικά και υπνωτικά φάρμακα. Σε ορισμένες περιπτώσεις κυρίως για την εύρεση ασφαλών εναλλακτικών, πραγματοποιούνται δοκιμασίες ελεγχόμενης πρόκλησης σε αλλεργιολογικά τμήματα με εξοπλισμό και προσωπικό κατάλληλα να αντιμετωπίσουν ενδεχόμενη αναφυλακτική αντίδραση.

Ως προς τα σκιαγραφικά, αυτά που κυρίως ευθύνονται για αλλεργικές αντιδράσεις είναι τα ιωδιούχα σκευάσματα. Μεταξύ αυτών πιο ασφαλή θεωρούνται τα μη ιοντικά διμερή, αν και λόγω της εκτεταμένης χρήσης τους οι αναφορές αλλεργικών αντιδράσεων βαίνουν συνεχώς αυξανόμενες.

Όλα τα φάρμακα και σκιαγραφικά είναι δυνητικά ικανά να προκαλέσουν αλλεργικές αντιδράσεις, συνήθως άμεσου τύπου. Μετά την εμφάνιση περιεγχειρητικής αναφυλαξίας ή αλλεργίας κατά την χορήγηση σκιαγραφικού η έγκαιρη διενέργεια αλλεργιολογικού ελέγχου θα οδηγήσει στον εντοπισμό του υπεύθυνου φαρμάκου και στην ανεύρεση ασφαλών εναλλακτικών για μελλοντική χρήση.

Λέξεις κλειδιά:περιεγχειρητική αλλεργία, σκιαγραφικά, φαρμακευτική αλλεργία, αναφυλαξία, δερματικές δοκιμασίες, φαρμακευτική πρόκληση

Summary

Aggelides X. (Athens): Managing the allergic patient: perioperative drug allergy and allergy to contrast media.

Despite the fact that new, safer diagnostic and therapeutic means are constantly developing, drug allergy remains a dreadful, unpredictable and potentially lethal adverse reaction, especially during surgical procedures under general anesthesia and imaging procedures with intravenous contrast media. After successful management of acute reactions, patients should be prompted to undergo allergological examination ideally between 1 and 6 months later, in order to identify the responsible drug as well as alternatives that can be safely administered.

During surgery, a considerable number of intravenous drugs including antibiotics neuromuscular blockers and hypnotics are usually administered in a short period of time. In most cases, reactions are immediate and only drugs that were given an hour prior to the reaction onset are included to the evaluation.

Concerning contrast media, iodinated agents are mostly implicated in allergic reactions. Mechanisms involved are usually immediate (both IgE and non-IgE mediated) and less often delayed. Magnetic resonance contrast media and fluorescein tracers are quite safe although rarely can also trigger allergic reactions.

Allergological evaluation consists of skin testing to the offending drugs and to alternatives. Occasionally, in order to overcome doubtful results or to recommend safe alternatives, drug provocations, the “gold standard” of drug allergy diagnosis, are being performed.

Any agent, especially when administered intravenously, can cause allergic reactions. Prompt referral to the specialist could help the patient avoid unnecessary risks from re-exposure and still be able to undergo future surgeries or imaging procedures safely and efficiently.   

Key words: perioperative allergy, contrast media, drug allergy, anaphylaxis, skin tests, drug provocation

Κυρίως Άρθρο

Εισαγωγή

Τις τελευταίες δεκαετίες, η ταχύτατη ανάπτυξη της φαρμακολογίας οδήγησε στην υιοθέτηση νέων διαγνωστικών και θεραπευτικών μέσων  που υπόσχονται βελτιωμένη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα. Ιατρικές πράξεις οι οποίες κάποτε αποθάρρυναν με την πολυπλοκότητα και την αμφίβολη ασφάλειά τους, αποτελούν πλέον πράξεις ρουτίνας. Δύο τομείς που σαφώς αντικατοπτρίζουν την πρόοδο αυτή είναι οι χειρουργικές επεμβάσεις και οι απεικονιστικές μέθοδοι με χρήση σκιαγραφικών. Αν και πλέον σπάνιες, οι αλλεργικές αντιδράσεις κατά την διάρκεια των πράξεων αυτών παραμένουν ένα δραματικό ενδεχόμενο, ικανό να απειλήσει ευθέως την ζωή του ασθενούς. Η περιεγχειρητική αναφυλαξία και η αλλεργία στα σκιαγραφικά, απαιτούν επομένως έγκαιρη αναγνώριση και ταχεία αντιμετώπιση αλλά και μετέπειτα χειρισμούς προκειμένου ο ασθενής να συνεχίσει να ωφελείται των δυνατοτήτων της σύγχρονης Ιατρικής με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια.

1.    Περιεγχειρητική αλλεργία

Η δεδομένη στις μέρες μας ασφάλεια των χειρουργικών επεμβάσεων υπό γενική αναισθησία οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην εφαρμογή κανόνων κατά την προετοιμασία του ασθενούς με κυριότερο την λεπτομερή αναζήτηση και αντιμετώπιση παραγόντων και καταστάσεων επιβλαβών για την ομαλή έκβαση των επεμβάσεων αυτών. Δυστυχώς ακόμα και η πιο αυστηρή εφαρμογή κανόνων ασφαλείας δεν μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων στα φάρμακα που λαμβάνει ένας ασθενής περιεγχειρητικά. Αν και σπάνια, η αναφυλαξία αποτελεί φόβητρο λόγω της απρόβλεπτης εμφάνισής της και του άμεσου κινδύνου για την ζωή του ασθενούς. Επιπλέον, οι ιδιαιτερότητες ενός χειρουργείου ενδεχομένως να επιβαρύνουν μια ούτως η άλλως πολύ επικίνδυνη για τον ασθενή αντίδραση:

  • Η ενδοφλέβια χορήγηση ενός φαρμάκου συνδέεται με βαρύτερες αντιδράσεις υπερευαισθησίας
  • Το γεγονός ότι οι ασθενείς είναι συνήθως σε καταστολή δεν επιτρέπει την πρώιμη αναγνώριση των συμπτωμάτων
  • Η συγχορήγηση ορισμένων φαρμάκων μπορεί να επιδεινώσει την κλινική εικόνα ή να δυσχεράνει την αντιμετώπιση της αντίδρασης

Δυνητικά, κάθε φάρμακο που χρησιμοποιείται κατά την διάρκεια ενός χειρουργείου είναι ύποπτο να προκαλέσει αλλεργική αντίδραση. Λόγω της λήψης μεγάλου αριθμού φαρμάκων σε σύντομο χρονικό διάστημα κατά την διάρκεια ενός χειρουργείου, η αναζήτηση του υπεύθυνου παράγοντα είναι συνήθως πραγματική πρόκληση για τον αλλεργιολόγο.

Διάφοροι μηχανισμοί έχουν ενοχοποιηθεί για την πρόκληση αναφυλαξίας από φάρμακα.  Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η  ύπαρξη ειδικών για το φάρμακο ανοσοσφαιρινών E(IgE) στην επιφάνεια βασεοφίλων και σιτευτικών, έχει ως αποτέλεσμα κατά την χορήγηση του φαρμάκου την  ενεργοποίηση των κυττάρων αυτών. Ακολουθεί καταρρακτώδης απελευθέρωση μεσολαβητών και σε σύντομο χρονικό διάστημα εκδήλωση συμπτωμάτων από διάφορα συστήματα. Για την παραγωγή ειδικών IgEαπαιτείται προηγούμενη έκθεση του ασθενή στο φάρμακο (φάση ευαισθητοποίησης). Δυστυχώς ορισμένα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν αναφυλακτικές αντιδράσεις (παλαιότερα καλούμενες αναφυλακτοειδείς) με απευθείας ενεργοποίηση των σιτευτικών και βασεοφίλων ακόμα και κατά την πρώτη λήψη. Στις περιπτώσεις αυτές πιθανολογείται η ενεργοποίηση του συμπληρώματος και η παραγωγή αναφυλατοξινών μέσω ειδικών  IgGή IgMακόμα και η απευθείας ενεργοποίηση των βασεοφίλων απουσία ανοσολογικού μηχανισμού1.  Ανεξάρτητα του υπεύθυνου μηχανισμού, οι αναφυλακτικές αντιδράσεις είναι απρόβλεπτες και ανεξάρτητες της χορηγούμενης δόσης. Σπανιότερα έχουν αναφερθεί επιβραδυνόμενες αντιδράσεις υπερευαισθησίας ώρες μετά το πέρας ενός χειρουργείου2, οι οποίες είναι συνήθως και ηπιότερες.

1.1 Επιδημιολογία

Η υιοθέτηση μέτρων και διαδικασιών από διεθνείς οργανισμούς και συστήματα υγείας με βάση τα αποτελέσματα προηγούμενων επιδημιολογικών μελετών (π.χ. μείωση της χρήσης του latex) οδήγησε στην μείωση των περιστατικών περιεγχειρητικής αναφυλαξίας τις δύο τελευταίες δεκαετίες3. Η επίπτωση της περιεγχειρητικής αναφυλαξίας υπολογίζεται σε  μία περίπτωση ανά 10.000 έως 20.000 χειρουργεία. Μεταξύ των επεισοδίων αυτών, το 3%-9% θα είναι θανατηφόρα1,4. Αποτελεί συχνή σχετικά επιπλοκή ενός χειρουργείου (αφορά το 9 έως 19% των επιπλοκών) ενώ ενοχοποιείται για το 5% έως 7% των θανάτων κατά την διάρκεια γενικής αναισθησίας1.

1.2 Κλινική εικόνα - Αντιμετώπιση

Η αναφυλαξία αποτελεί ταχέως εξελισσόμενη και δυνητικά θανατηφόρα κατάσταση  και επομένως απαιτεί έγκαιρη αναγνώριση, διακοπή της χορήγησης του υπεύθυνου φαρμάκου και επιθετική αντιμετώπιση. Κατά την διάρκεια του  χειρουργείου, ραγδαία και ανεξήγητη μεταβολή των ζωτικών σημείων και κυρίως πτώση της αρτηριακής πίεσης, δυσκολίες αερισμού και αποκορεσμός μπορεί να οφείλονται σε αναφυλαξία. Η ταχυκαρδία αποτελεί το συχνότερα αναφερόμενο πρώιμο σημείο συμμετοχής του καρδιαγγειακού, δεν είναι όμως σπάνιες και οι περιπτώσεις βραδυκαρδίας1,5.  Δυστυχώς η υπόταση, η διαταραχή οξυγόνωσης και τα καρδιακά συμβάματα (ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις ισχαιμίας μυοκαρδίου, αρρυθμίες) μπορεί να αποδοθούν σε άλλα αίτια και να καθυστερήσει η διάγνωση6. Την αναγνώριση της αναφυλαξίας διευκολύνει  η συνύπαρξη κνίδωσης ή και αγγειοοιδήματος προσώπου και άκρων, μπορεί όμως να μην γίνουν άμεσα αντιληπτά όταν καλύπτονται από χειρουργικά πεδία. Επιπλέον μπορεί να εμφανιστούν βρογχόσπασμος, επιπεφυκίτιδα, έμετοι και διάρροιες.

Τα βασικότερα σημεία της επιτυχούς αντιμετώπισης είναι η έγκαιρη διακοπή λήψης των φαρμάκων και η άμεση χορήγηση αδρεναλίνης. Ελέγχονται και εξασφαλίζονται η βατότητα των αεροφόρων οδών και η οξυγόνωση του ασθενούς ενώ αυξάνεται η ροή έγχυσης των κρυσταλλοειδών ορών στο μέγιστο εφόσον παρατηρείται υπόταση. Η αδρεναλίνη χορηγείται κατ’ αρχάς ενδομυϊκά (δόση ενηλίκου 0,3-0,5 mg/kg) και επαναλαμβάνεται εφόσον δεν βελτιώνεται η κλινική εικόνα.  Σε επίμονες αντιδράσεις ενδεχομένως να απαιτηθεί ενδοφλέβια έγχυση αραιωμένου διαλύματος αδρεναλίνης και ως ύστατη λύση η στάγδην χορήγηση.

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, οι άμεσου τύπου αντιδράσεις υπερευαισθησίας εμφανίζονται την πρώτη ώρα μετά την λήψη του φαρμάκου και εφόσον χορηγείται παρεντερικά συνήθως εντός δεκαλέπτου7. Είναι πρόδηλη η αξία της τήρησης λεπτομερούς ιστορικού με τους χρόνους χορήγησης των φαρμάκων σε σχέση με την εμφάνιση της αντίδρασης για την περαιτέρω διερεύνηση από τον αλλεργιολόγο.

1.3 Παράγοντες κινδύνου

Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες έχουν αναδείξει διάφορους παράγοντες κινδύνου για εκδήλωση αναφυλαξίας κατά την διάρκεια ενός χειρουργείου. Σπουδαιότερη εξ αυτών είναι η ύπαρξη προηγούμενης περιεγχειρητικής αντίδρασης ή αλλεργίας σε φάρμακο. Επίσης ασθενείς με αλλεργία στο latexπρέπει να αντιμετωπίζονται με ειδικό τρόπο καθώς φέρουν μεγάλο κίνδυνο έκθεσης κατά την διάρκεια ενός χειρουργείου. Ασθενείς που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε μεγάλο αριθμό επεμβάσεων με γενική αναισθησία όπως και ασθενείς με άσθμα ειδικά όταν είναι μη ελεγχόμενο8, έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο αναφυλαξίας. Οι παραπάνω παράγοντες κινδύνου πρέπει να διερευνώνται σε κάθε ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον οι ατοπικοί ασθενείς και ιδίως οι γυναίκες εμφανίζουν σε μεγαλύτερο ποσοστό αλλά και μεγαλύτερης βαρύτητας περιεγχειρητική αναφυλαξία, συνηθέστερα όταν αυτή οφείλεται στο latexκαι τους νευρομυϊκούς αποκλειστές9. Η  ύπαρξη ατοπίας αποτελεί πολύ συχνό χαρακτηριστικό στον γενικό πληθυσμό και δεν αξιολογείται παρά μόνο εφόσον συνυπάρχει με κάποιον από τους προαναφερθέντες παράγοντες. Τέλος ασθενείς με συστηματική μαστοκυττάρωση ή κληρονομικό αγγειοοίδημα πρέπει να παρακολουθούνται στενά κατά την διάρκεια ενός  χειρουργείου, λόγω του αυξημένου κινδύνου αναφυλαξίας10 και οιδήματος λάρυγγα11 αντίστοιχα, ενώ πρέπει να προηγούνται ειδικά πρωτόκολλα προθεραπείας12,10. Οι β-αναστολείς και οι αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου δεν είναι σαφές αν προκαλούν συχνότερα αναφυλαξία, πάντως ευθύνονται για βαρύτερες και πιο δύσκολες να αντιμετωπιστούν αντιδράσεις2 και επομένως καλό είναι να διακόπτονται.

1.4 Συνηθέστερα αίτια περιεγχειρητικής αναφυλαξίας

Οι νευρομυϊκοί αποκλειστές (μυοχαλαρωτικά) και κυρίως το ροκουρόνιο και η σουκινυλχολίνη ευθύνονται για το 50% - 70% των επεισοδίων αναφυλαξίας κατά την διάρκεια ενός χειρουργείου13,14. Ενοχοποιούνται τόσο για IgEμεσολαβούμενες αντιδράσεις (ειδικές IgEέναντι του τριτοταγούς ή τεταρτοταγούς αμμωνίου που περιέχουν) αλλά και για έκλυση μεσολαβητών μετά από απευθείας ενεργοποίηση σιτευτικών και βασεοφίλων. Στην πρώτη περίπτωση οι ασθενείς ευαισθητοποιημένοι από την λήψη αντίστοιχου παράγοντα (γενικής αναισθησίας) στο παρελθόν, αντιδρούν κατά την επαναχορήγηση, ενώ στην δεύτερη περίπτωση η αντίδραση μπορεί να συμβεί και κατά την πρώτη λήψη. Γενικά οι αντιδράσεις λόγω απευθείας απελευθέρωσης ισταμίνης είναι πιο συχνές αλλά οι IgE-μεσολαβούμενες πιο σοβαρές.

Το latexαποτελούσε παλαιότερα πολύ συχνό αίτιο αναφυλαξίας στο χειρουργείο, μετά όμως την αντικατάστασή του από υλικά όπως η σιλικόνη, το βινύλιο και το νεοπρένιο, η συχνότητα των επεισοδίων έχει μειωθεί στο 20%. Ασθενείς υψηλού κινδύνου για αλλεργία στο latexόπως άτομα με ιστορικό πολλαπλών χειρουργείων σε παιδική ηλικία λόγω π.χ. δισχιδούς ράχης, επαγγελματίες υγείας ή άτομα με αλλεργία στην μπανάνα, το αβοκάντο και το ακτινίδιο πρέπει να ελέγχονται για πιθανή αλλεργία στο latex9.

Η συνεχώς αυξανόμενη χορήγηση αντιβιοτικών περιεγχειρητικά, έχει οδηγήσει σε σημαντική αύξηση των οφειλόμενων σε αυτά επεισοδίων αναφυλαξίας13. Στις ΗΠΑ αποτελούν το συχνότερο αίτιο περιεγχειρητικής αναφυλαξίας καθώς ενοχοποιούνται για το 50% των IgEμεσολαβούμενων αντιδράσεων15.  Στην μεγαλύτερη ως τώρα ευρωπαϊκή επιδημιολογική μελέτη, τα αντιβιοτικά ευθύνονταν για το 12% - 15% των αντιδράσεων16. Τα β-λακταμικά (μέσω ειδικών IgE) και η βανκομυκίνη (μέσω απευθείας ενεργοποίησης βασεοφίλων/σιτευτικών -redmansyndrome) αφορούν την πλειοψηφία των περιπτώσεων. Λιγότερο συχνά εμπλέκονται οι κινολόνες και η ριφαμπικίνη. Βάσει κατευθυντήριων οδηγιών τα αντιβιοτικά πρέπει να λαμβάνονται πριν την εισαγωγή του ασθενούς στην αναισθησία προκειμένου να γίνεται έγκαιρα αντιληπτή η όποια αλλεργική αντίδραση2.

Από τα υπνωτικά που χρησιμοποιούνται κατά την γενική αναισθησία, τα βαρβιτουρικά και ιδίως η θειοπεντάλη έχουν ενοχοποιηθεί για αναφυλακτικές αντιδράσεις οι οποίες έχουν αποδοθεί τόσο στην ύπαρξη ειδικής ανοσοσφαιρίνης Ε, όσο και σε απευθείας ενεργοποίηση βασεοφίλων17. Η προποφόλη επίσης μπορεί να ευθύνεται για κάποιες αντιδράσεις πιθανώς χωρίς την μεσολάβηση ανοσολογικού μηχανισμού1. Παλαιότερη συσχέτιση με τροφική αλλεργία στο αυγό και την σόγια δεν φαίνεται να ευσταθεί13.

Τα οπιοειδή αναλγητικά είναι απευθείας ενεργοποιητές των σιτευτικών κυττάρων και ευθύνονται κυρίως για δερματικές εκδηλώσεις, ενώ σπάνια προκαλούν απελευθέρωση ισταμίνης στην συστηματική κυκλοφορία. Οι αντιδράσεις αυτές μπορούν να αποτραπούν με την μείωση του ρυθμού έγχυσης5,18. Επίσης τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, λόγω της αυξημένης παραγωγής λευκοτριενίων μέσω αναστολής της κυκλοοξυγενάσης προκαλούν συχνά κνίδωση, αγγειοοίδημα και βρογχόσπασμο18. Σπανιότερα οι αντιδράσεις οφείλονται σε αληθή IgEμεσολαβούμενο μηχανισμό.

Άλλα αίτια όπως τα κολλοειδή διαλύματα, η πρωταμίνη, η χλωρεξιδίνη  και τα ραδιοσκιαγραφικά αναφέρονται ως λιγότερο πιθανά αίτια περιεγχειρητικής αναφυλαξίας.

1.5 Διαγνωστικός έλεγχος

Κεντρικό ρόλο στον μηχανισμό της αναφυλαξίας διαδραματίζουν τα σιτευτικά και τα βασεόφιλα κύτταρα, τα οποία αποκοκκιώνονται απελευθερώνοντας στην κυκλοφορία μεσολαβητές υπεύθυνους για την κλινική εικόνα της αναφυλαξίας. Ένας εκ των μεσολαβητών αυτών, η τρυπτάση, έχει και διαγνωστική αξία καθώς μπορεί να μετρηθεί στο περιφερικό αίμα. Τιμές μεγαλύτερες από 11,4 μg/Lή αυξημένες κατά 20% συν 2 έναντι της βασικής τιμής (20% βασικής + 2), υποδηλώνουν ότι ένα  επεισόδιο είναι αναφυλακτικό19. Φυσιολογικές τιμές τρυπτάσης δεν αποκλείουν το ενδεχόμενο της αναφυλαξίας. Περιορισμό της μεθόδου αποτελεί το στενό χρονικό περιθώριο στο οποίο πρέπει να ληφθεί το αίμα και το οποίο είναι 30 λεπτά έως 3 ώρες από την έναρξη του επεισοδίου. Σε ερευνητικό επίπεδο χρησιμοποιείται και η μέτρηση ισταμίνης στο αίμα με δυστυχώς ακόμα μεγαλύτερο χρονικό περιορισμό (30 λεπτά) λόγω του ταχέως μεταβολισμού της. Μελλοντικά αναμένεται να είναι διαθέσιμες και άλλες τεχνικές όπως η μέτρηση της ισταμίνης, της προσταγλαδίνης PGD2και των μεταβολιτών τους στα ούρα. Λόγω των προαναφερόμενων ιδιαιτεροτήτων της περιεγχειρητικής αναφυλαξίας η διάγνωση της μπορεί να καταστεί ιδιαίτερα δύσκολη χωρίς την μέτρηση της τρυπτάσης και επομένως η λήψη αίματος στο καθορισμένο χρονικό πλαίσιο, πρέπει να αποτελεί προτεραιότητα.

Με τα πλήρη στοιχεία της αγωγής που δόθηκε και των σημείων που καταγράφηκαν (ζωτικών και μη) πριν, κατά την διάρκεια και μετά την αντίδραση καθώς και με την τιμή της τρυπτάσης επεισοδίου εφόσον έχει μετρηθεί, ο ασθενής παραπέμπεται στον αλλεργιολόγο για περαιτέρω διερεύνηση. Ο βέλτιστος χρόνος να υποβληθεί ο ασθενής στον ειδικό έλεγχο είναι 1 με 6 μήνες μετά την αντίδραση. Ο έλεγχος αυτός βασίζεται κυρίως στις δερματικές δοκιμασίες με τις οποίες ερευνάται το ενδεχόμενο ευαισθητοποίησης του ασθενή στα ληφθέντα και τα εναλλακτικά τους φάρμακα, αφορά δε κυρίως τα μυοχαλαρωτικά, τα αντιβιοτικά, τα βαρβιτουρικά και το latex. Μικροποσότητες του εμπορικά διαθέσιμου σκευάσματος για κάθε ουσία που εξετάζεται εφαρμόζονται στην πρόσθια επιφάνεια του πήχη αρχικά μέσω νυγμού σταγόνας (skinpricktest) και κατόπιν μέσω ενδοδερμικής χορήγησης5. Η ενδοδερμική εφαρμογή χαρακτηρίζεται από υψηλότερη ευαισθησία, αλλά λόγω του ότι ενέχει έναν ελάχιστο κίνδυνο συστηματικής αντίδρασης πραγματοποιείται εφόσον η δοκιμασία νυγμού στην ίδια ουσία είναι αρνητική και πάντα ξεκινώντας από αραιότερα του εμπορικoύ σκευάσματος διαλύματα20. Οι δερματικές δοκιμασίες αναμένονται θετικές σε περιπτώσεις ύπαρξης ειδικής IgEέναντι του φαρμάκου, όπως συχνά συμβαίνει στα β-λακταμικά, τα βαρβιτουρικά και το latex. Προϋποθέτουν την ύπαρξη ιστορικού προηγούμενης αντίδρασης και δεν έχουν την έννοια του προληπτικού ελέγχου (screening). Πλην των υπεύθυνων φαρμάκων, ελέγχονται και ουσίες που μπορούν να δοθούν εναλλακτικά σε μελλοντικές χειρουργικές επεμβάσεις.

Ειδικά για τα β-λακταμικά και το latex, διατίθενται και μέθοδοι προσδιορισμού ειδικών IgEστο περιφερικό αίμα. Η ευαισθησία των ανωτέρω δοκιμασιών (δερματικών και invitro) στις αντιδράσεις υπερευαισθησίας τύπου Ι (μέσω ειδικής ανοσοσφαιρίνης Ε) μειώνεται με την πάροδο των ετών και επομένως η διενέργειά τους δεν προτείνεται μετά την πάροδο δεκαετίας αν και δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα για όλες τις κατηγορίες φαρμάκων.

1.6 Πρόληψη νέων αντιδράσεων

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η διενέργεια δερματικών δοκιμασιών αποσκοπεί στην ανίχνευση ευαισθητοποιήσεων στον ύποπτο αλλά και εναλλακτικούς (για μελλοντική χρήση) παράγοντες. Σε περίπτωση αρνητικού αποτελέσματος του υπεύθυνου ή ενός εναλλακτικού παράγοντα και πριν την απελευθέρωσή του, εφόσον πρόκειται για μυοχαλαρωτικό ή αντιβιοτικό μπορεί να διενεργηθεί ελεγχόμενη δοκιμασία πρόκλησης στον χώρο του νοσοκομείου με συνθήκες και εξοπλισμό κατάλληλους για αντιμετώπιση ενδεχόμενης αναφυλαξίας. Σε ότι αφορά τα υπνωτικά εφόσον η αντίδραση προκλήθηκε από βαρβιτουρικό, μπορούν μελλοντικά να χρησιμοποιηθούν μη βαρβιτουρικά και αντίστροφα. Στην περίπτωση των οπιοειδών που γενικά ευθύνονται για ήπιες δερματικές αντιδράσεις λόγω μη ειδικής αποκοκκίωσης σιτευτικών, επιλέγεται για μελλοντική χρήση διαφορετικός παράγοντας σε αργή έγχυση. Η φεντανύλη θεωρείται η ασφαλέστερη επιλογή.

Σε ασθενείς με αλλεργία στο latex, ενημερώνονται οι αναισθησιολόγοι προκειμένου να εξασφαλίσουν για τους συγκεκριμένους ασθενείς ένα χειρουργικό περιβάλλον χωρίς latex. Συνήθως τα χειρουργεία αυτά πραγματοποιούνται στην αρχή της ημέρας διότι το latexμέσω της πούδρας των γαντιών απαντάται σε υψηλές συγκεντρώσεις μετά από μερικές ώρες λειτουργίας ενός χειρουργικού θαλάμου.

Αποτελεί συνήθη πρακτική σε ασθενείς υψηλού κινδύνου η χρήση προθεραπείας με Η1 και Η2 αντιισταμινικά καθώς και συστηματικά κορτικοστεροειδή. Η πρακτική αυτή ενώ μπορεί να ωφελήσει στην πρόληψη κρίσεων άσθματος αλλά και δερματικών εκδηλώσεων,  πιθανότατα όμως δεν προφυλάσσει από σοβαρά αναφυλακτικά επεισόδια. Τέλος πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχουν και μορφές κνίδωσης οι οποίες μπορούν λανθασμένα να ερμηνευτούν ως αλλεργικές αντιδράσεις, όπως η οξεία αυθόρμητη κνίδωση/αγγειοοίδημα και η κνίδωση εκ ψύχους οι οποίες οφείλονται πιθανότατα στο stressκαι το ψυχρό περιβάλλον ενός χειρουργείου αντίστοιχα και δεν απαιτούν συνήθως άλλη θεραπεία πλην των αντιισταμινικών.

1.7 Συμπεράσματα

Hπεριεγχειρητική αναφυλαξία αποτελεί συχνά ένα δυσεπίλυτο πρόβλημα, το οποίο απαιτεί στενή συνεργασία του αναισθησιολόγου με τον αλλεργιολόγο. Οι  κλινικές πληροφορίες που ο πρώτος συλλέγει κατά την ώρα της αντίδρασης αποτελούν πιθανότατα και τον σπουδαιότερο παράγοντα που θα καθορίσει τον μετέπειτα χειρισμό του αλλεργικού ασθενή. Με βάση τα φάρμακα που χορηγήθηκαν λίγο πριν την αντίδραση διενεργούνται δερματικές δοκιμασίες και ελεγχόμενες προκλήσεις προκειμένου να απαντηθεί το ερώτημα της ασφαλούς μελλοντικής χρήσης αντίστοιχων φαρμάκων. Σε κάθε περίπτωση, ασθενείς που αναφέρουν ιστορικό αλλεργικών αντιδράσεων κατά την λήψη φαρμάκων περιεγχειρητικά, πρέπει να συμβουλεύονται αλλεργιολόγο . Για την διερεύνηση των αντιδράσεων αυτών η μέτρηση τρυπτάσης επεισοδίου αλλά κυρίως η γνώση των φαρμάκων που δόθηκαν και οι χρόνοι σε σχέση με την αντίδραση αποτελούν πολύ σημαντικό βοήθημα στην προσπάθεια αυτή.

2.    Αλλεργία στα σκιαγραφικά

Τα ιωδιούχα σκιαγραφικά αποτελούν σημαντικό βοήθημα στην διενέργεια των σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων. Το γεγονός ότι σε παγκόσμιο επίπεδο πραγματοποιούνται 75 εκατομμύρια χορηγήσεις ιωδιούχων σκιαγραφικών ανά έτος21, αποδεικνύει την ασφάλεια και την μεγάλη χρησιμότητά τους.

Τα ιωδιούχα σκιαγραφικά, ταξινομούνται με βάση την χημική τους δομή σε ιοντικά και μη ιοντικά, με κάθε μια από τις κατηγορίες αυτές να διαθέτει μονομερή και διμερή μόρια. Τα μονομερή ιοντικά ήταν τα πρώτα ιωδιούχα σκιαγραφικά που δημιουργήθηκαν αλλά λόγω της υψηλής ωσμωτικότητάς τους εμφάνιζαν συχνά ανεπιθύμητες ενέργειες. Για τον λόγο αυτό, αρχικά δημιουργήθηκε χαμηλής ωσμωτικότητας ιοντικό διμερές, ενώ ακολούθησαν τα επίσης χαμηλής ωσμωτικότητας  μη ιοντικά μονομερή και το μη ιοντικό διμερές Iodixanol, το οποίο είναι ισότονο του αίματος. Η έλευση των μη ιοντικών σκιαγραφικών οδήγησε ουσιαστικά στον παραγκωνισμό των ιοντικών ιωδιούχων σκιαγραφικών και στην σαφή μείωση των σχετιζόμενων με αυτά ανεπιθύμητων αντιδράσεων. Παρά την ασφάλεια των μη ιοντικών ιωδιούχων σκιαγραφικών, λόγω της εκτεταμένης χρήσης τους, ο αριθμός των αλλεργικών αντιδράσεων στα σκευάσματα αυτά δεν είναι αμελητέος.  Οι αλλεργικές αντιδράσεις στα σκιαγραφικά διακρίνονται όπως και οι λοιπές φαρμακευτικές αλλεργίες σε: α) άμεσου τύπου αντιδράσεις, οι οποίες εμφανίζονται σε λιγότερο από μία ώρα μετά την χορήγηση του σκιαγραφικού και β) επιβραδυνόμενες αντιδράσεις όταν αυτές εμφανίζονται πέραν της πρώτης ώρας.

2.1 Επιδημιολογία

Ασθενείς που λαμβάνουν μη ιοντικά ιωδιούχα σκιαγραφικά, εμφανίζουν άμεσου τύπου αντιδράσεις υπερευαισθησίας στο 0,7% έως 3% των χορηγήσεων. Το ποσοστό των σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων είναι υποδεκαπλάσιο (0,02 - 0,04%) ενώ θάνατοι λόγω των αντιδράσεων αυτών είναι εξαιρετικά σπάνιοι (1x10-5 - 3x10-4%).

Οι επιβραδυνόμενες αντιδράσεις εμφανίζονται με την ίδια συχνότητα (0,5-3%), κυρίως μετά χορήγηση του μη ιοντικού διμερούς Iodixanol22.

2.2 Παράγοντες κινδύνου

Η ύπαρξη προηγούμενης αντίδρασης σε ιωδιούχο σκιαγραφικό αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση νέας αντίδρασης. Σε ασθενείς με  ιστορικό άμεσης αντίδρασης υπερευαισθησίας, η πιθανότητα επανεμφάνισης της σε επανέκθεση αναμένεται στο 21% με 60% των περιπτώσεων23,24,25. Εφόσον η προηγούμενη αντίδραση αφορά ιοντικό ραδιοσκιαγραφικό, ο κίνδυνος νέας αντίδρασης κατά την χορήγηση μη ιοντικού σκιαγραφικού είναι υποδεκαπλάσιος23.

Η παλαιότερη θεώρηση ότι άτομα με τροφική αλλεργία στα θαλασσινά εμφάνιζαν αυξημένο κίνδυνο άμεσου τύπου αντίδρασης στα ιωδιούχα σκιαγραφικά, δεν επιβεβαιώθηκε από μετέπειτα μελέτες και πλέον δεν αποτελεί αντένδειξη χορήγησης ραδιοσκιαγραφικών.

2.3 Κλινική εικόνα

Λόγω της ενδοφλέβιας έγχυσης οι περισσότερες άμεσες αντιδράσεις υπερευαισθησίας στα ιωδιούχα σκιαγραφικά εκδηλώνονται λίγα λεπτά μετά την χορήγηση. Στο 70% των αντιδράσεων μεσολαβούν έως 5 μόλις λεπτά26, ενώ σχεδόν το σύνολο των πολύ σοβαρών επεισοδίων συμβαίνει τα πρώτα 20 λεπτά μετά την χορήγηση27. Σε αντιδιαστολή, οι επιβραδυνόμενες αντιδράσεις εμφανίζονται από λίγες ώρες έως και 10 ημέρες μετά την χορήγηση του σκιαγραφικού, καθιστώντας δύσκολη την διάκριση του υπεύθυνου για την αντίδραση παράγοντα μεταξύ των συγχορηγούμενων φαρμάκων.

Οι άμεσου τύπου αντιδράσεις εκδηλώνονται με τα κλινικά χαρακτηριστικά της αναφυλαξίας. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (65% με 85% των περιπτώσεων) την διάγνωση διευκολύνει η παρουσία δερματικών συμπτωμάτων και σημείων (κνησμού και ερυθήματος, κνίδωσης ή και αγγειοοιδήματος). Λιγότερο συχνά εμφανίζονται συμπτώματα από τον γαστρεντερικό σωλήνα όπως κωλικοειδές ή επιγάστριο άλγος και διάρροιες καθώς και ναυτία, έμετοι (τα τελευταία εμφανίζονται σχετικά συχνά και δεν αποτελούν συνήθως αντίδραση υπερευαισθησίας). Στις σοβαρότερες αντιδράσεις εμπλέκονται το αναπνευστικό (δύσπνοια, βρογχόσπασμος) και το κυκλοφορικό σύστημα (αιφνίδια πτώση αρτηριακής πίεσης, ταχυκαρδία, αίσθημα ζάλης έως και λιποθυμικό επεισόδιο).

Το δέρμα αποτελεί και στην περίπτωση των επιβραδυνόμενων αντιδράσεων, το συχνότερα εμπλεκόμενο όργανο κυρίως με την εμφάνιση γενικευμένου κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος26,28. Λιγότερο συχνά οι αντιδράσεις εκδηλώνονται με ερυθηματώδη ή κηλιδώδη εξανθήματα, σταθερό φαρμακευτικό εξάνθημα , μείζων πολύμορφο ερύθημα κτλ. Σοβαρές  επιβραδυνόμενες αντιδράσεις όπως αγγειΐτιδα, σύνδρομο DRESS(περιφερική ηωσινοφιλία και συστηματικά συμπτώματα σχετιζόμενα με φάρμακο) και σύνδρομο Stevens– Johnson/ Τοξική επιδερμιδική νεκρόλυση, θεωρούνται εξαιρετικά σπάνιες29,30,31.

2.4 Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί

Οι ακριβείς μηχανισμοί που εμπλέκονται στις αντιδράσεις υπερευαισθησίας στα ιωδιούχα σκιαγραφικά δεν είναι απολύτως γνωστοί. Ως προς τις άμεσες αντιδράσεις, η ύπαρξη ειδικών IgEδεν εξηγεί το σύνολο των περιπτώσεων καθώς ένα ποσοστό των ασθενών αντιδρά κατά την πρώτη χορήγηση, χωρίς δηλαδή να προηγηθεί ευαισθητοποίηση. Αν και έχουν προταθεί εναλλακτικοί πλην της ύπαρξης ειδικής IgEμηχανισμοί (απευθείας διέγερση βασεοφίλων32, ενεργοποίηση συμπληρώματος33 απευθείας σχηματισμός βραδυκινίνης34 ), δεν έχουν επαρκώς τεκμηριωθεί με αποτέλεσμα να αμφισβητούνται.

Σε ότι αφορά τις επιβραδυνόμενες αντιδράσεις, σχεδόν στο σύνολό τους οφείλονται σε ειδικά Τ-λεμφοκύτταρα, όπως αντίστοιχα συμβαίνει και με φάρμακα άλλων κατηγοριών.   

2.5 Διαγνωστικός έλεγχος

Η αξία της μέτρησης κυρίως της τρυπτάσης ορού αλλά και  της ισταμίνης του πλάσματος στην διάκριση μιας αναφυλακτικής αντίδρασης από άλλες καταστάσεις που προσομοιάζουν με αναφυλαξία έχει ήδη αναφερθεί. Ενώ ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την αναφυλαξία, το θετικό επιβεβαιώνει την διάγνωση.

Για την αναζήτηση του υπεύθυνου παράγοντα σε αντιδράσεις υπερευαισθησίας στα ιωδιούχα σκιαγραφικά εφαρμόζονται οι ίδιες μέθοδοι που χρησιμοποιούνται και στις άλλες περιπτώσεις φαρμακευτικής αλλεργίας. Κατ’ αρχάς απαιτείται βάση του ιστορικού χρονική συσχέτιση του σκιαγραφικού ως πιθανού αιτιολογικού παράγοντα με την υπό εξέταση αντίδραση. Εφόσον η φύση και χρόνος εμφάνισης των εκδηλώσεων καθιστούν ύποπτη την σκιαγραφική ουσία, αποφασίζεται η διενέργεια δερματικών δοκιμασιών τουλάχιστον 1 μήνα μετά την αντίδραση και κατά προτίμηση όχι περισσότερο από 6 μήνες μετά, διότι πέραν αυτών των χρονικών ορίων αυξάνεται η πιθανότητα ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων26. Για την διενέργεια των δερματικών δοκιμασιών χρησιμοποιούνται το υπεύθυνο σκιαγραφικό καθώς  και εναλλακτικά (με διαφορετική στερεοχημική δομή) σκευάσματα. Η σκοπιμότητα της εκτεταμένης αυτής διερεύνησης είναι α) εφόσον οι δερματικές δοκιμασίες είναι θετικές στο υπεύθυνο σκιαγραφικό, αυτό να αποκλειστεί ως επικίνδυνο για μελλοντική χρήση και β) να προταθούν ασφαλή εναλλακτικά σκευάσματα. Πρακτικά ο έλεγχος περιορίζεται στα εμπορικά διαθέσιμα  μη ιοντικά μονομερή και το διμερές iodixanol. Ουσίες με μεγαλύτερες δομικές ομοιότητες αναμένεται πάντως να παρουσιάζουν και συχνότερες διασταυρούμενες αντιδράσεις.

Ασθενείς που εμφάνισαν άμεση αντίδραση υπερευαισθησίας υποβάλλονται κατ’ αρχάς σε δερματικές δοκιμασίες δια νυγμού με αδιάλυτα τα σκιαγραφικά. Εφόσον αυτές είναι αρνητικές στην συνέχεια εφαρμόζονται ενδοδερμικά σε αραίωση 1/100 και 1/10. Η ανάγνωση των αποτελεσμάτων πραγματοποιείται εφόσον πρόκειται για άμεση αντίδραση σε 20 λεπτά. Η δοκιμασία ενεργοποίησης βασεοφίλων (ΒΑΤ) μια μορφή κυτταρομετρίας για την ανίχνευση άμεσων αντιδράσεων, παρά την ενδεχόμενη χρησιμότητά της, περιορίζεται προς το παρόν σε ερευνητικές εφαρμογές.

Η δοκιμασία ελεγχόμενης πρόκλησης αποτελεί την μέθοδο αναφοράς στην διάγνωση της φαρμακευτικής αλλεργίας. Δεν πραγματοποιείται συχνά διότι ενέχει τον κίνδυνο ενός σοβαρού επεισοδίου αναφυλαξίας, για τον λόγο δε αυτό διέπεται από αυστηρούς κανόνες:

  • Πραγματοποιείται σε νοσοκομειακό μόνο περιβάλλον, από ιατρικό προσωπικό έμπειρο στην έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση της αναφυλαξίας
  • Αποφασίζεται σε περιπτώσεις που το ενδεχόμενο αλλεργίας στο υπό εξέταση σκιαγραφικό θεωρείται απίθανο (στο υπεύθυνο σκιαγραφικό ή σε εναλλακτικό εφόσον οι δερματικές δοκιμασίες είναι αρνητικές)
  • Δεν επαναλαμβάνεται η χορήγηση σκιαγραφικού που προκάλεσε σοβαρή αντίδραση εφόσον πιθανολογείται ανοσολογικός μηχανισμός και αιτιολογική συσχέτιση, ακόμα και αν οι δερματικές δοκιμασίες είναι αρνητικές.
  • Προηγείται πάντα ενυπόγραφη συγκατάθεση του ασθενούς, αφού ενημερωθεί και κατανοήσει τους πιθανούς κινδύνους.

Η διαφορά των ενδοδερμικών δοκιμασιών στην αξιολόγηση άμεσων και επιβραδυνόμενων αντιδράσεων συνίσταται στον χρόνο ανάγνωσης τους. Στις άμεσες αντιδράσεις η ανάγνωση πραγματοποιείται λίγα λεπτά μετά την εφαρμογή. Στην περίπτωση των επιβραδυνόμενων αντιδράσεων τα σημεία της ενδοδερμικής εφαρμογής των σκιαγραφικών ελέγχονται για αντιδράσεις στις 48 και 72 ώρες. Εφόσον πρόκειται για επιβραδυνόμενη αντίδραση, τα υπό έλεγχο σκευάσματα αξιολογούνται και μέσω επιδερμιδικών δοκιμασιών (patchtests) στην ράχη του ασθενή καθώς ο συνδυασμός των δύο μεθόδων (ενδοδερμικών, επιδερμιδικών) αυξάνει την συνολική ευαισθησία του ελέγχου. Τα επιθέματα με τα σκιαγραφικά παραμένουν για 48 ώρες, ενώ η ανάγνωση των αποτελεσμάτων πραγματοποιείται στις 48 και 72 ώρες.

Μεταξύ των εργαστηριακών μεθόδων που έχουν εφαρμοστεί στην διάγνωση των επιβραδυνόμενων αντιδράσεων υπερευαισθησίας στα ιωδιούχα σκιαγραφικά, η δοκιμασίες ενεργοποίησης και μεταμόρφωσης των λεμφοκυττάρων (μέθοδοι LATκαι LTTαντίστοιχα) πιθανώς μελλοντικά να αποτελέσουν σημαντικά βοηθήματα στην διάγνωση των αντιδράσεων αυτών35.

Καθώς οι αρνητικές δερματικές δοκιμασίες δεν σημαίνουν πάντα ανοχή στο σκιαγραφικό,  η ελεγχόμενη δοκιμασία πρόκλησης με ιωδιούχο σκιαγραφικό, αποτελεί σε ορισμένες περιπτώσεις επιβραδυνόμενων αντιδράσεων το τελικό στάδιο πριν την απελευθέρωση της χρήσης του σκιαγραφικού. Η δοκιμασία πρόκλησης χαρακτηρίζεται από υψηλότερη ευαισθησία καθώς το σκιαγραφικό χορηγείται ενδοφλέβια. Σε επιβραδυνόμενες αντιδράσεις, σταδιακά αυξανόμενες δόσεις χορηγούνται καθημερινά ώσπου να επιτευχθεί η συνολική προβλεπόμενη δόση36. Αν και οι ενδεχόμενες αντιδράσεις θα εμφανιστούν ώρες μετά την χορήγηση και δεν θα έχουν την ταχύτατη εξέλιξη της αναφυλαξίας, για την διενέργεια των προκλήσεων εφαρμόζονται τα ίδια μέτρα ασφαλείας όπως και στις αντιδράσεις άμεσου τύπου.  

2.6 Πρόληψη νέων αντιδράσεων

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, το ιστορικό προηγούμενης αντίδρασης σε ιωδιούχο σκιαγραφικό αποτελεί τον μόνο στην ουσία παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση νέων αντιδράσεων στο μέλλον. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να υποβληθούν  σε δερματικές δοκιμασίες στο υπεύθυνο και σε εναλλακτικά του σκιαγραφικά, σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά την αντίδραση.  Σε περιπτώσεις αντιδράσεων σε ραδιοσκιαγραφικό όπου οι δερματικές δοκιμασίες με το υπεύθυνο σκιαγραφικό δεν δίνουν θετικά αποτελέσματα, πρέπει να επιλέγεται για μελλοντική χρήση ουσία με χημική δομή που δεν μοιάζει με αυτή του υπεύθυνου παράγοντα37. Δεν αποτελεί λόγο διερεύνησης  με δερματικές δοκιμασίες ή χορήγησης προθεραπείας η ύπαρξη ιστορικού αλλεργιών άλλης φύσεως (τροφικών, αναπνευστικών, αλλεργίας σε νυγμό σφήκας ή μέλισσας) ή αλλεργίας σε φάρμακα που δεν ανήκουν στην ίδια φαρμακολογική οικογένεια με τα ιωδιούχα σκιαγραφικά. Ακόμα και οι παραμαγνητικές ουσίες ή η φλουροσκεΐνη μπορούν να δοθούν με ασφάλεια σε περιπτώσεις υπερευαισθησίας στα ιωδιούχα σκιαγραφικά και αντίστροφα.

Στις μέρες μας χρησιμοποιούνται διάφορα πρωτόκολλα προθεραπείας σε ασθενείς «υψηλού κινδύνου» για αντιδράσεις υπερευαισθησίας άμεσου τύπου, με την χρήση κυρίως συνδυασμού κορτικοστεροειδών, Η1 και Η2 αντιισταμινικών. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο που συνήθως προτείνεται ο ασθενής πρέπει να λάβει 40mgμεθυλπρεδνιζολόνης 13, 7 και 1 ώρες πριν και Η1 αντιισταμινικό (κατά προτίμηση ενδοφλέβια) 1 ώρα πριν την χορήγηση του σκιαγραφικού. Καθώς η ικανότητα της προθεραπείας να προλάβει ή να μετριάσει σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας είναι αμφιλεγόμενη, πρέπει να είναι κανείς σε ετοιμότητα για την αντιμετώπιση αλλεργικών αντιδράσεων σε κάθε περίπτωση. Φαίνεται πάντως και με βάση και την εμπειρία από αναφορές περιστατικών ότι η εκδήλωση σοβαρών αντιδράσεων υπερευαισθησίας δεν αποτρέπονται πάντα με την λήψη προθεραπείας38. Το ποσοστό των ασθενών που αντιδρούν παρά την χρήση προθεραπείας αγγίζει το 10%39. Εναλλακτικά ασθενείς με ιστορικό σοβαρής αντίδρασης σε μη ιοντικά ιωδιούχα σκιαγραφικά, μπορούν να λάβουν παράγωγα γαδολινίου και για την διενέργεια π.χ. αγγειογραφίας μέσω υπολογιστικής τομογραφίας40.

2.7 Συμπεράσματα

Τα ιωδιούχα σκιαγραφικά αποτελούν ένα συχνά χρησιμοποιούμενο και ασφαλές μέσο. Στην περίπτωση ασθενών με πρόσφατο ιστορικό αντίδρασης σε ιωδιούχο σκιαγραφικό προτείνεται η διενέργεια δερματικών δοκιμασιών στο υπεύθυνο σκιαγραφικό και σε εναλλακτικά του προκειμένου να βρεθεί το καταλληλότερο για μελλοντική χρήση. Η χρήση προθεραπείας δεν αποκλείει τον κίνδυνο αντίδρασης.

Βιβλιογραφία

  1. Galvao VR, Giavina-Bianchi P, Castells M. Perioperative anaphylaxis. Curr Allergy Asthma Rep 2014; 14(8):452.
  2. Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L, Aberer W, Terreehorst I, Brockow K.et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21(6):442–53
  3. Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet M, Jougla E et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105(6):1087–97
  4. Caimmi S, Caimmi D, Bernardini R, Caffarelli C, Crisafulli G, Pingitore G, et al. Perioperative anaphylaxis: epidemiology. Int J Immunopathol Pharmacol 2011; 24(3 Suppl):S21–6.
  5. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein DI et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3):477–80.
  6. Mertes PM, Tajima K, Regnier-Kimmoun MA,Lambert M, Iohom G, Guéant-Rodriguez RM, et al. Perioperative anaphylaxis. Med Clin North Am 2010; 94(4):761–89
  7. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000;30:1144-50.
  8. Liccardi G, Lobefalo G, Di Florio E, Di Iorio C, Occhiochiuso L, Romano L, et al. Strategies for the prevention of asthmatic, anaphylactic and anaphylactoid reactions during the administration of anesthetics and/or contrast media. J Investig Allergol Clin Immunol 2008; 18(1):1–11
  9. Caffarelli C, Stringari G, Pajno GB,Peroni DG, Franceschini F, Dello Iacono I, et al. Perioperative allergy: risk factors. Int J Immunopathol Pharmacol 2011; 24(3 Suppl):S27–34.
  10. Zuraw BL, Bernstein JA, Lang DM, Craig T, Dreyfus D, Hsieh F et al. A focused parameter update: hereditary angioedema, acquired C1 inhibitor deficiency, and angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated angioedema. J Allergy Clin Immunol 2013; 131(6):1491–3.
  11. Bowen T, Cicardi M, Farkas H, Bork K, Longhurst HJ, Zuraw B, et al. 2010 International consensus algorithm for the diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema. Allergy Asthma Clin Immunol 2010; 6(1):24.
  12. Escribano L, Akin C, Castells M, Schwartz LB. Current options in the treatment of mast cell mediator-related symptoms in mastocytosis. Inflamm Allergy Drug Targets. 2006;5(1):61–77.
  13. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Castells MC, Hepner DL. Anesthesia in the patient with multiple drug allergies: are all allergies the same? Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24(3):320–5.
  14. Dong SW, Mertes PM, Petitpain N, Hasdenteufel F, Malinovsky JM. Hypersensitivity reactions during anesthesia. Results from the ninth French survey (2005–2007). Minerva Anestesiol 2012;7 8(8):868–78.
  15. Gurrieri C, Weingarten TN, Martin DP, Babovic N, Narr BJ, Sprung J, et al. Allergic reactions during anesthesia at a large United States referral center. Anesth Analg 2011; 113(5):1202-12
  16. Mertes PM, Alla F, Tréchot P, Auroy Y, Jougla E; et al. Anaphylaxis during anesthesia in France: an 8-year national survey. J Allergy Clin Immunol 2011; 128(2):366-73
  17. Dolovich J, Evans S, Rosenbloom D, Goodacre R, Rafajac FO. Anaphylaxis due to thiopental sodium anesthesia. Can Med Assoc J 1980; 123(4):292–4.
  18. Peroni DG, Sansotta N, Bernardini R, Cardinale F, Paravati F, Franceschini F et al. Perioperative allergy: clinical manifestations. Int J Immunopathol Pharmacol 2011; 24(3 Suppl):S69–74.
  19. Valent P, Akin C, Arock M. Brockow K, Butterfield JH, Carter MC et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cell activation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol. 2012; 15(3):215-25.
  20. Brockow K, Garvey LH, Aberer W, Atanaskovic-Markovic M, Barbaud A, Bilo MB, et al. Skin test concentrations for systemically administered drugs – an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy 2013; 68(6):702–12.
  21. Brockow K. Immediate and delayed cutaneous reactions to radiocontrast media. ChemImmunolAllergy2012;97:180–90.
  22. Sutton AG, Finn P, Grech ED, Hall JA, Stewart MJ, Davies A et al. Early and late reactions after the use of iopamidol 340, ioxaglate 320, and iodixanol 320 in cardiac catheterization. Am Heart J 2001; 141(4):677–83.
  23. Brockow K, Christiansen C, Kanny G, Clément O, Barbaud A, Bircher A et al. Management of hypersensitivity reactions to iodinated contrast media. Allergy 2005; 60(2):150–8.
  24. Webb JA, Stacul F, Thomsen HS, Morcos SK et al. Late adverse reactions to intravascular iodinated contrast media. Eur Radiol 2003; 13(1):181–4.
  25. Yasuda R, Munechika H. Delayed adverse reactions to nonionic monomeric contrast-enhanced media. Invest Radiol 1998; 33(1):1–5.
  26. Brockow K, Romano A, Aberer W, Bircher AJ, Barbaud A, Bonadonna P et al. Skin testing in patients with hypersensitivity reactions to iodinated contrast media: a European multicenter study. Allergy 2009; 64(2):234–41.
  27. Idee JM, Pines E, Prigent P, Corot C. Allergy-like reactions to iodinated contrast agents: a critical analysis. Fundam Clin Pharmacol 2005; 19(3):263–81.
  28. Hosoya T, Yamaguchi K, Akutsu T, Mitsuhashi Y, Kondo S, Sugai Y et al. Delayed adverse reactions to iodinated contrast media and their risk factors. Radiat Med 2000; 18(1):39–45.
  29. Belhadjali H, Bouzgarrou L, Youssef M, Njim L, Zili J.. DRESS syndrome induced by sodium meglumine ioxitalamate. Allergy 2008; 63(6):786–7.
  30. Laffitte E, Nenadov Beck M, Hofer M, Hohl D, Panizzon RG. Severe Stevens-Johnson syndrome induced by contrast medium iopentol (Imagopaque). Br J Dermatol 2004; 150(2):376–8.
  31. Goodfellow T, Holdstock GE, Brunton FJ, Bamforth J. Fatal acute vasculitis after high- dose urography with iohexol. Br J Radiol 1986; 59(702):620–1.
  32. Gueant-Rodriguez RM, Romano A, Barbaud A, Brockow K, Guéant JL. Hypersensitivity reactions to iodinated contrast media. Curr Pharm Des 2006; 12(26):3359–72.
  33. Ring J, Arroyave CM, Frizler MJ, Tan EM. In vitro histamine and serotonin release by radiographic contrast media (RCM): complement-dependent and –independent release reaction and changes in ultrastructure of human blood cells. Clin Exp Immunol 1978; 32(1):105–18.
  34. Laroche D, Aimone-Gastin I, Dubois F, Huet H, Gérard P, Vergnaud MC, et al. Mechanisms of severe, immediate reactions to iodinated contrast material. Radiology 1998; 209(1):183–90.
  35. Torres MJ, Mayorga C, Cornejo-Garcia JA, Lopez S, Chaves P, Rondon C, et al. Monitoring non-immediate allergic reactions to iodine contrast media. Clin Exp Immunol 2008; 152(2):233–8
  36. Vernassiere C, Trechot P, Commun N, Schmutz JL, Barbaud A. Low negative predictive value of skin tests in investigating delayed reactions to radiocontrast media. Contact Derm 2004; 50(6):359–66.
  37. Brockow K. Immediate and delayed reactions to radiocontrast media: is there an allergic mechanism? Immunol Allergy Clin N Am 2009; 29:453–68.
  38. Kopp AF, Mortele KJ, Cho YD, Palkowitsch P, Bettmann MA, Claussen CD.. Prevalence of acute reactions to iopromide: postmarketing surveillance study of 74,717 patients. Acta Radiol 2008; 49(8):902–11
  39. Freed KS, Leder RA, Alexander C, DeLong DM, Kliewer MA.. Breakthrough adverse reactions to low-osmolar contrast media after steroid premedication. AJR Am J Roentgenol 2001; 176(6):1389–92.
  40. Falco FJ, Moran JG. Lumbar discography using gadolinium in patients with iodine contrast allergy followed by postdiscography computed tomography scan. Spine 2003; 28(1):E1-4.

Υπεύθυνος αλληλογραφίας

Ξενοφών Αγγελίδης,

Επιμελητής Β’ ΕΣΥ,

Μονάδα Αλλεργιολογίας “Δ. Καλογερομήτρος”,

Β’ Κλινική Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων Πανεπιστημίου Αθηνών,

Π.Γ.Ν «Αττικόν»

Ριμινι 1, Χαϊδάρι 12462

Τηλ: 2105832453

Fax: 2105832455

Ηλ. Διεύθυνση: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.