Εκτύπωση

Χειρισμός παιδιού με πιθανή αλλεργία σε εμβόλια



Καταχωρήθηκε σε ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ, Η ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΤΟΥ 21ΟΥ ΑΙΩΝΑ (ΤΕΥΧΟΣ 2)
Σελίδες 173-184





Φανή Κ. Γιαννούλα1*

Ειδική Μονάδα Αλλεργικών και Αναπνευστικών Νοσημάτων

Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης  Αθήνα

 

 

Άρθρο ανασκόπησης / Κλινικής Περίπτωσης

Περίληψη

Τα εμβόλια , όπως κάθε φάρμακο , μπορούν να προκαλέσουν αλλεργικές αντιδράσεις. Αν και οι IgE αντιδράσεις είναι εξαιρετικά σπάνιες , εν τούτοις υπερ-διαγιγνώσκονται. Η ακριβής διάγνωση της αλλεργίας σε εμβόλιο είναι σημαντική, τόσο για την πρόληψη σοβαρών αντιδράσεων, όσο και για την αποφυγή απαγόρευσης μελλοντικής ανοσοποίησης. Οι οικονομικές και οι υγειονομικές επιπτώσεις , τόσο σε ατομικό επίπεδο όσο και στο επίπεδο της κοινότητας είναι πολύ σημαντικές. Οι περισσότεροι ασθενείς που  έχουν χαρακτηριστεί αλλεργικοί σε ένα εμβόλιο μπορούν να λάβουν  επαναληπτική  δόση  χωρίς κλινική αντίδραση. Στην διάγνωση της αλλεργίας σε εμβόλια, το κλινικό ιστορικό παίζει κεντρικό αλλά όχι επαρκή ρόλο. Στη περίπτωση που υπάρχουν υποψίες αλλεργικής αντίδρασης το παιδί πρέπει να παραπέμπεται σε αλλεργιολόγο για πλήρη αλλεργιολογικό έλεγχο. Η αρχική εκτίμηση της αντίδρασης βασίζεται στο εάν το είδος της και ο χρόνος εκδήλωσής της   συνηγορούν υπέρ μιας αληθούς  αλλεργικής αντίδρασης, και  ακολούθως καθορίζεται  κατά πόσον ο ασθενής χρειάζεται περαιτέρω δόσεις του ενοχοποιούμενου εμβολίου ή εμβολιασμό με παρόμοια εμβόλια, στο μέλλον. Δερματικές δοκιμασίες  και ορολογικός  έλεγχος στα  εμβόλια και στα συστατικά του εμβολίου διενεργούνται για να διερευνηθεί η αιτία της αντίδρασης  και να σχεδιαστούν οι μελλοντικές ανοσοποιήσεις.

Επιπλέον, υπάρχει προβληματισμός σχετικά με τον εμβολιασμό παιδιών με γνωστή αλλεργία σε ένα συστατικό εμβολίου και τον ενδεχόμενο κίνδυνο αντιδράσεων στην χορήγηση συγκεκριμένων εμβολίων. Αυτό συμβαίνει συχνότερα  σε σχέση με το εμβόλιο κατά της γρίπης σε ασθενείς με αλλεργία στο αυγό, αν και υπάρχουν και ασθενείς με  ιστορικό αλλεργίας σε ζελατίνη ή σε άλλα συστατικά των εμβολίων. Η παραπομπή των παιδιών αυτών σε αλλεργιολόγο είναι αποφασιστικής σημασίας για την ορθή ταυτοποίηση, αξιολόγηση των αντιδράσεων  και για τον σχεδιασμό ενός ασφαλούς προγράμματος ανοσοποίησης. Οι ειδικές κατευθυντήριες οδηγίες για τη χορήγηση των εμβολίων κατά της γρίπης σε ασθενείς αλλεργικούς στο  αυγό έχουν αναθεωρηθεί και  ουσιαστικά επιτρέπεται να εμβολιάζονται  όλοι οι ασθενείς ακολουθώντας καθορισμένη διαδικασία. Επιλέγοντας  την πιο πρόσφατη βιβλιογραφία, το άρθρο αυτό ασχολείται με την αντιμετώπιση  των παιδιών με πιθανή ή αποδεδειγμένη αλλεργία σε εμβόλιο.

Λέξεις Κλειδιά: Ανοσοποίηση, εμβόλιο, παιδιά, υπερευαισθησία, αλλεργία

Summary

Giannoula F: H1-antihistamines: Managing a child with possible allergy to vaccine.

Similarly to other medications, vaccines may be responsible for allergic reactions. Although IgE-mediated reactions to vaccines are extremely rare, they are clearly over diagnosed. Accurate diagnosis of vaccine allergy is important not only to prevent serious even life-threatening reactions but also to avoid unnecessary vaccine restrictions. The economic impact and the impact on health, both from an individual point of view and in terms of public health, are very important. Indeed, most of the patients label as allergic to a vaccine may tolerate subsequent injection of the vaccine without clinical reactions. In case of suspicion of an allergy, the child should be referred to an allergist to perform a complete allergy workup. Evaluation should began by determining whether the symptoms and timing of the reaction were consistent with a true allergic reaction, followed by an assessment to determine whether the patient needs further doses of the vaccine in question, or similar vaccines, in the future. Skin and serologic testing to vaccines and vaccine constituents can be performed to further assess the potential cause of the reaction and to develop a plan for future immunizations.

In addition, there is concern regarding immunization of children with a known allergy to a vaccine component and the potential risk with the administration of other specific vaccines. This most commonly occurs with regard to influenza vaccination in patients with egg allergy, although patients may also present with a history of allergy to gelatin or other vaccine constituents. The referral of these children to an allergist is of utmost importance for proper identification, evaluation and the design a safe immunization plan. Specific guidelines for the administration of influenza vaccines to egg allergic patients have been revised to allow virtually all patients to receive this vaccine in a straightforward manner. Highlighting the most recent literature, this article will address the management of children with a possible or proven allergy to vaccine.

Keywords : immunization, vaccine, children, hypersensitivity, allergy

Κυρίως Άρθρο

1. Εισαγωγή

Η ανοσοποίηση είναι ίσως το μεγαλύτερο επίτευγμα της δημόσιας υγείας όλων των εποχών, (1) αφού μείωσε σημαντικά τη νοσηρότητα και θνησιμότητα πολλών λοιμωδών νόσων (2). Σκοπός του εμβολιασμού είναι η ευόδωση ανοσοαπάντησης η οποία θα τροποποιήσει τη λοίμωξη, ώστε να μην εκδηλωθεί η νόσος.Tο χρονοδιάγραμμα εμβολιασμών της χώρας μας είναι από τα πληρέστερα των ευρωπαϊκών χωρών και εγγυάται με την εφαρμογή του, την προστασία από τις λοιμώξεις παιδιών, εφήβων και ενηλίκων (3). 

Αν και η χορήγηση κάθε εμβολίου, σχετίζεται με μικρό κίνδυνο εκδήλωσης ανεπιθύμητων ενεργειών , τα εμβόλια είναι γενικά ασφαλή. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες, όταν συμβαίνουν, είναι συνήθως ήπιες, προβλέψιμες και παροδικές και οπωσδήποτε αντισταθμίζονται από το μεγάλο όφελος της ανοσοποίησης. Λόγω του μεγάλου αριθμού των χορηγήσεων χαρακτηρίζονται ως η πιο συχνή αιτία ανεπιθύμητων ενεργειών φαρμάκου στα παιδιά.Επίσης προβληματισμοί τίθενται για πιθανές αλλεργικές αντιδράσεις στα εμβόλια τόσο από τους ασθενείς /γονείς όσο και από τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης (4,5).

Oιαληθείςαντιδράσειςυπερευαισθησίας σε εμβόλια είναι σπάνιες. Κυμαίνονται από 1 ανά 50.000 για το DTP, έως 1-3 ανά εκατομμύριο δόσεις εμβολίων σύμφωνα με ορισμένες εκτιμήσεις (6,7,8). Η διαφορά οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι οι ασθενείς που παρουσιάζουν οποιαδήποτε αντίδραση συγχρόνως (αλλά όχι κατ' ανάγκη ως αποτέλεσμα ) με τον εμβολιασμό, συχνά χαρακτηρίζονται αλλεργικοί.  Αν και υπάρχουν κάποιες ανεπιθύμητες αντιδράσεις στα εμβόλια που αποτελούν απόλυτες αντενδείξεις για τη χορήγηση των μελλοντικών δόσεων, οι περισσότερες αντιδράσεις δεν αποκλείουν τη μετέπειτα ανοσοποίηση (9) κάνοντας τη σύσταση αποφυγής εμβολιασμού αναίτια, με σημαντικό δυσμενές υγειονομικό, ατομικό και κοινωνικό αποτέλεσμα.

Οι ασθενείς με πιθανές αλλεργικές ή άλλες σοβαρές ανεπιθύμητες αντιδράσεις μετά την ανοσοποίηση όπως και οι ασθενείς με ατομικό ιστορικό πιθανής προδιάθεσης ανεπιθύμητης εκδήλωσης πρέπει να αξιολογούνται από αλλεργιολόγο.Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αλλεργιολογική εκτίμηση και η συνακόλουθη ανάλυση ρίσκου-oφέλους ευνοεί την επακόλουθη ανοσοποίηση (Σχήμα. 1).

2. Κλινικές εκδηλώσεις αντιδράσεων υπερευαισθησίας σε εμβόλια

Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας αντιπροσωπεύουν ένα μικρό ποσοστό όλων των ανεπιθύμητων αντιδράσεων στα εμβόλιακαιταξινομούνται βάσειτων αναφερόμενων συμπτωμάτων-σημείων (τοπικά , συστηματικά) και της χρονικής τους συσχέτισης με τον εμβολιασμό (άμεσες, επιβραδυνόμενες) (10,11). Η συχνότητα (συχνή, σπάνια) και η σοβαρότητα των αντιδράσεων (ήπια, μέτρια, σοβαρή) λαμβάνονται υπόψιν.

  • Τοπικές αντιδράσεις

Η ιστική βλάβη από την ένεση και η  έγχυση του ξένου υλικού στους ιστούς ευθύνονταιγια  μη ειδική φλεγμονώδη αντίδραση του δέρματος, με αποτέλεσμα ήπιες τοπικές αντιδράσεις. Σημειώνεται ότι το μήκος της βελόνας μπορεί να παίζει ένα ρόλο. Tελευταίες μελέτες δείχνουν ότι η αντιδραστικότητα μειώνεται σημαντικά με το σωστό μήκος βελόνας.Το μεγαλύτερο μήκος σχετίζεται με χαμηλότερο ποσοστό τοπικών αντιδράσεων (12).

Μεγάλες τοπικές αντιδράσεις είναι λιγότερο συχνές και αναφέρονται κυρίως μετά από ανοσοποίηση με εμβόλια που περιέχουν τοξοειδή ή/και πρόσθετα (13). Η παθογένεση αυτών των αντιδράσεων είναι πολύπλοκη, πιθανόν πολυπαραγοντική και δεν είναι πλήρως κατανοητή.

Δύο είδη μεγάλων τοπικών αντιδράσεων περιγράφονται. Οι τυπικές μεγάλες τοπικές αντιδράσεις  εκδηλώνονται 24-72 μετά τον εμβολιασμό, περιλαμβάνουν πόνο, οίδημα και ερυθρότητα στο σημείο της ένεσης, γεγονός που υποδηλώνει μια σημαντική υποκείμενη φλεγμονή. Αυτές οι τοπικές αντιδράσεις φαίνεται  να είναι το αποτέλεσμα μιας φλεγμονώδους αντίδρασηςμεταξύ αντιγόνου / ανοσοενισχυτικού Toll Like Receptor(TLR)στην επιφάνεια των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρωνή/και  αντίδρασης τύπου Arthus. Η τελευταία χαρακτηρίζεται από εναπομείναντα αντισώματα από την προηγούμενη ευαισθητοποίηση (14).

Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες το ποσοστό των τοπικών αντιδράσεων είναι υψηλότερο μετά τη χορήγηση πολλαπλών δόσεων ορισμένων εμβολίων.Ωστόσο, σε άλλες μελέτες, μικρότερα χρονικά διαστήματα δεν έχουν συσχετιστεί με υψηλότερο ποσοστό τοπικών αντιδράσεων (15).

Μία άλλου είδους μεγάλη τοπική αντίδραση, προκύπτει μέσα σε 24 ώρες μετά τον εμβολιασμό. Μοιάζει με καλόηθες αντιδραστικό οίδημα, δεν  συνοδεύεται από πόνο, μείωση της κινητικότητας των άκρων, τοπική ερυθρότητα ή από συστηματικά συμπτώματα( π.χ πυρετός), με  τους μηχανισμούς εξαγγείωσης να είναι ελάχιστα κατανοητοί.Ο όρος «εκτεταμένη διόγκωση των άκρων (ELS)» χρησιμοποιείται όταν το οίδημα εκτείνεται τουλάχιστον μέχρι τον αγκώνα ή το γόνατο του εμβολιασμένου άκρου.Σε αμφότερες τις περιπτώσεις  οι μεγάλες τοπικές αντιδράσεις υποχωρούν αυθόρμητα χωρίς συνέπειες (16) και ο επαναληπτικός εμβολιασμός είναι ανεκτός (17).Αξίζει να σημειωθεί ότι αυτές οι τοπικές αντιδράσεις μπορεί να συμβαίνουν στον πρώτο εμβολιασμό (16).

Τοπικές αντιδράσεις σε μορφή υποδόριων οζιδίων παρατηρούνται ιδιαίτερα μετά την έγχυση των εμβολίων που περιέχουν άλατα αργιλίου. Έκζεμα στο σημείο της ένεσης περιγράφεται μετά τη χορήγηση εμβολίων που περιέχουν υδροξείδιο αργιλίου, θιμεροσάλη, ή φορμαλδεΰδη. Οι αντιδράσεις έχουν αναφερθεί κυρίως σε ενήλικες και σπάνια συναντώνται σε παιδιά. Περιστασιακά μπορεί να επεκταθούν του σημείου της ένεσης ή να γενικευθούν .

Οι τοπικές αντιδράσεις δεν θεωρούνται αντένδειξη για περαιτέρω εμβολιασμό.

  • Συστηματικές αντιδράσεις

Συστηματικές αντιδράσεις αναφέρονται περίπου σε ποσοστό 5-13% των εμβολιασμών (18), με συχνότερες τον πυρετό, την ευερεθιστότητα, την υπνηλία και το εξάνθημα (19).Οι περισσότερες από αυτές τις αντιδράσεις προκύπτουν από μη ειδικούς μηχανισμούς και δεν επαναλαμβάνονται στις αναμνηστικές δόσεις του εμβολίου. Από κλινικής σκοπιάς, είναι σημαντικό να γίνει διάκριση μεταξύ των άμεσων αντιδράσεων υπερευαισθησίας (IgE -μεσολαβούμενων) οι οποίες εκδηλώνονται κυρίως μέσα στην πρώτη ώρα ή σε λίγα λεπτά μετά τον εμβολιασμό,(σπανιότατα μετά από μερικές ώρες) και των επιβραδυνόμενων αντιδράσεων (μη IgE-μεσολαβούμενες) με χρόνο εκδήλωσης μεταξύ λίγων ωρών έως αρκετών ημερών. Η διάκριση αυτή είναι σημαντική καθώς οι IgE-μεσολαβούμενες αντιδράσεις,  αν και σπάνιες(6,7),αποτελούν το σοβαρότερο ανοσολογικό μηχανισμό υπερευαισθησίας, με κίνδυνο της απειλητικής για τη ζωή αναφυλαξίας εάν ο ασθενής επανεκτεθεί στο ίδιο εμβόλιο.

Οι άμεσες, IgE-μεσολαβούμενες αλλεργικές αντιδράσεις χαρακτηρίζονται από διάφορους συνδυασμούς έως 40 πιθανών συμπτωμάτων και σημείων όπως: κνίδωση /αγγειοοίδημα, κνησμό, ρινίτιδα, σιγμό, βήχα , υπόταση.(Σχήμα 1,  Σημ. 1)

Όσον αφορά τις μη άμεσες αντιδράσεις, οι πιο συχνές κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν: κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, επιβραδυνόμενης έναρξης κνίδωση και πολύμορφο ερύθημα. Άλλες ανοσολογικές αντιδράσεις (ορονοσία, Henoch Schonlein, βλάβες οργάνων) είναι ακόμη πιο σπάνιες και δεν αναφέρονται σε αυτό το άρθρο.

3. Συστατικά του εμβολίου που ενοχοποιούνται για αντιδράσεις

Τα συστατικά των εμβολίων που έχουν ενοχοποιηθεί ως αίτια των αλλεργικών αντιδράσεων, συμπεριλαμβανομένης της αναφυλαξίας, περιλαμβάνουν την  ζελατίνη, τις πρωτεΐνες αυγού,  γάλακτος, κοτόπουλου, τα συντηρητικά, τους αντιμικροβιακούς παράγοντες, τους ζυμομύκητες, το φυσικό λάστιχο, καθώς και τα ανοσογόνα στοιχεία των μικροοργανισμών.

Πληροφορίες με τους καταλόγους των δυνητικών αλλεργιογόνων ουσιών στα εμβόλια παρέχονται σε πολλές διαδυκτιακές ηλεκτρονικές διευθύνσεις συμπεριλαμβανομένων του Ινστιτούτου για την ασφάλεια των εμβολίων (www.vaccinesafety.edu), καθώς και του CDC(www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/appendices/B/excipient-table-2.pdf. )

 

Ζελατίνη. Η ζελατίνη είναι  πρωτεΐνη που προέρχεται από το κολλαγόνο και χρησιμοποιείται ως σταθεροποιητής σε πολλά εμβόλια. Αν και εξαιρετικά σπάνια,  μπορεί να είναι υπεύθυνη για αναφυλακτικές αντιδράσεις μετά τη χορήγηση των εμβολίων ιλαράς, παρωτίτιδας και ερυθράς (MMR), ανεμοβλογιάς, ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας, λύσσας και μερικών εμβολίων της γρίπης. Η περιεκτικότητα σε ζελατίνη μεταξύ διαφορετικών εμβολίων είναι εξαιρετικά μεταβλητή. Κυμαίνεται από 30 έως 15500 mg ανά δόση. Αλλεργικές αντιδράσεις σε εμβόλια που περιέχουν ζελατίνη έχουν περιγραφεί κυρίως στην Ιαπωνία και έχουν συσχετισθεί με HLA-DR9(+) φαινότυπο, υποδηλώνοντας γενετική προδιάθεση.

Ειδικά μέτρα (δηλαδή η αφαίρεση της ζελατίνης από ορισμένα εμβόλια και η χρήση σε άλλα ζελατίνης μεγαλύτερης υδρόλυσης) οδήγησαν σε σημαντική μείωση των αναφυλακτικών αντιδράσεων που επάγονται από το εμβόλιο (20).

Η ζελατίνη μπορεί επίσης να είναι υπεύθυνη για αντίδραση επιβραδυνόμενου τύπου σε εμβόλιο.

Ατομικό ιστορικό τροφικής αλλεργίας σε  ζελατίνη  πρέπει να διερευνάται  πριν από την ανοσοποίηση με εμβόλια που την περιέχουν. Ωστόσο, αρνητικό ατομικό ιστορικό δεν αποκλείει την αλλεργική αντίδραση σε εμβόλιο που περιέχει ζελατίνη και οι ασθενείς που είχαν αντίδραση σε αντίστοιχο εμβόλιο πρέπει να ελέγχονται για αλλεργία σε ζελατίνη. Στα άτομα με ιστορικό αντίδρασης στη ζελατίνη των τροφών θα πρέπει να γίνεται  αλλεργιολογική εκτίμηση πριν τη διενέργεια του εμβολιασμού.  {Σχήμα1}.

Οι ζελατίνες που χρησιμοποιούνται σε ιατρικές εφαρμογές προέρχονται σχεδόν αποκλειστικά από αγελάδες και χοίρους και έχουν διασταυρούμενη αντίδραση. Έτσι  οι ασθενείς ευαισθητοποιημένοι σε χοιρινό ή σε βόειο κρέας, διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο αντίδρασης σε αυτές τις ζελατίνες.Πρόσφατα, αναφυλαξία σε ζελατίνη συσχετίστηκε με αλλεργία στο κόκκινο κρέας και με ευαισθητοποίηση στον υδατάνθρακα γαλακτόζη-α-1,3-γαλακτόζη (21).

 

Πρωτεΐνη του αυγού. Τα εμβόλια που περιέχουν πρωτεΐνη αυγού ως καλλιεργητικό υλικό είναι: το εμβόλιο του κίτρινου πυρετού, της γρίπης,της ιλαράς /ερυθράς/παρωτίτιδας και μερικά εμβόλια λύσσας,αλλάσε ποσότητες  που είναι κλινικά σημαντικές, περιέχονταιμόνο  στο εμβόλιο του κίτρινου πυρετού. (πίνακας1)(22). Στα άτομα με ιστορικό αντίδρασης σε ψημένο ή ωμό αυγό πρέπει να γίνεται αλλεργιολογική εκτίμηση πριν από τη χορήγηση του εμβολίου του κίτρινου πυρετού (23), ενώ ο εμβολιασμός με εμβόλιο ιλαράς /ερυθράς/παρωτίτιδας και λύσσας θεωρείται ασφαλής χωρίς να απαιτούνται πρόσθετες ενέργειες ή συστάσεις (πίνακας 1).

Σχετικά με το εμβόλιο της γρίπης, αρκετές πρόσφατες μελέτες στις οποίες συμμετείχαν συνολικά αρκετές χιλιάδες ασθενείς έδειξαν ότι μπορεί να δοθεί με ασφάλεια ακόμη και σε άτομα με σοβαρή αλλεργία στο αυγό, λόγω της πολύ μικρής ποσότητας πρωτεΐνης αυγού (ovalbumin )που περιέχουν τα νεώτερα εμβόλια. Σημειώνεται ότι όσον αφορά τα εμβόλια MMR παράγονται σε ινοβλάστες εβρϋικού ιστού όρνιθας (και όχι σε έμβρυα όρνιθας) και περιέχουν αμελητέες ή καθόλου πρωτεΐνες αυγού. Όπως αποδεικνύεται από πολλές μεγάλες μελέτες, δεν υπάρχει αντένδειξη για τον εμβολιασμό παιδιών με αλλεργία στο αυγό και μπορούν να λάβουν το MMR σε 1 δόση χωρίς πρόβλημα,  χωρίς να προηγηθούν δερματικές δοκιμασίες. (24).

 

Κοτόπουλο. Πρωτεΐνες όρνιθας μπορεί να περιέχονται  στο εμβόλιο του κίτρινου πυρετού και να προκληθούν αλλεργικές αντιδράσεις σε ασθενείς αλλεργικούς στο κοτόπουλο.

 

Γάλα αγελάδας. Τα εμβόλια διφθερίτιδας/τετάνου/κοκκύτη ( DtaPή Tdap ) παρασκευάζονται σε υλικό που προέρχεται από πρωτεΐνες αγελαδινού γάλακτος και μπορεί να περιέχουν ίχνη καζεΐνης. 

Σε πρόσφατη δημοσίευση πιθανολογείταιότι  ίχνη καζεΐνηςσ' αυτά τα εμβόλια, θα μπορούσαν να είναι υπεύθυνα για αναφυλακτικές αντιδράσεις, σε ασθενείς με σοβαρή αλλεργία στο γάλα και πολύ υψηλές τιμές ειδικών IgE στο γάλα (25).Ωστόσο, είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με σοβαρή αλλεργία στο γάλα ανέχονται αυτά τα εμβόλια χωρίς πρόβλημα.Αν και δεν έχουν δοθεί νέες συστάσεις (26), στους ασθενείς με πολύ υψηλές τιμές ειδικών IgE στις πρωτεΐνες του γάλακτος,χρειάζεται αυξημένη επιτήρηση  για 30΄μετά τον εμβολιασμό. Πρόσφατα, το γάλα ενοχοποιήθηκε για αλλεργικές αντιδράσεις στο εμβόλιο Sabin που περιέχει α-λακταλβουμίνη, αλλά αυτά τα δεδομένα πρέπει να επιβεβαιωθούν με περαιτέρω μελέτες(27).

 

Αλουμίνιο.Το αλουμίνιο χρησιμοποιείται ως ανοσολογικό πρόσθετο, για την ενίσχυση της ανοσογονικότητας κυρίως σε εμβόλια με τοξοειδή της διφθερίτιδας , του τετάνου, του κοκκύτη. Επίμονος κνησμός, υποδόρια οζίδια, ή κοκκιώματα στο σημείο της ένεσης μετά τον εμβολιασμό με εμβόλια προσροφημένα σε αλουμίνιο, έχουν περιγραφεί σε διάφορες αναφορές, αλλά θεωρούνται σπάνια αντίδραση. Σύμφωνα με αναφορές, τα άτομα με επίμονα κνησμώδη οζίδια, παρουσιάζουν σε μεγαλύτερη συχνότητα αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής στο αλουμίνιο, όπως αποδεικνύεται από θετικές επιδερμικές δοκιμές.

Ωστόσο, πιστεύεται ότι η πλειοψηφία αυτών των οζιδίων προκύπτουν από φλεγμονώδη αντίδραση ξένου σώματος. Στους ευαισθητοποιημένους σε αλουμίνιο ασθενείς ο εμβολιασμός γίνεται βαθιά ενδομυϊκά για να μειωθεί η πιθανότητα σχηματισμού κοκκιωμάτων (28). Μερικοί ασθενείς ευαισθητοποιημένοι σε αλουμίνιο μπορεί να αναπτύξουν δερματίτιδα εξ επαφής,(εντοπισμένη ή γενικευμένη), μετά τον εμβολιασμό.

Επιδερμιδικές δοκιμασίες χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της αλλεργικής δερματίτιδας εξ επαφής, αλλά δεν είναι χρήσιμες σε σχέση με τον εμβολιασμό.

Σε ασθενή  με τεκμηριωμένη δερματίτιδα εξ επαφής σε ένα πρόσθετο, είναι λογικό να χορηγηθεί εμβόλιο που δεν το περιλαμβάνει, εφόσον είναι διαθέσιμο. Ομοίως, εάν ένας ασθενής με γνωστή ευαισθησία εξ επαφής είχε ενοχλητική τοπική αντίδραση σε ένα εμβόλιο που το περιέχει στο παρελθόν και χρειάζεται επαναληπτική δόση,  θα ήταν συνετό να χρησιμοποιηθεί εμβόλιο  το οποίο είναι απαλλαγμένο από το εν λόγωπρόσθετο, αν είναι διαθέσιμο. Ωστόσο, εάν αντίστοιχο εμβόλιοδεν είναι διαθέσιμο, ο κίνδυνος οποιασδήποτε τοπικής αντίδρασης είναι ελάχιστος και δε θα πρέπει να αποκλείεται η ανοσοποίηση.

 

Latex. - Τα "καουτσούκ" πώματα στα φιαλίδια των εμβολίων ή στις σύριγγές τους  μπορεί να είναι ή από ξηρό φυσικό ελαστικό (DNR) latex, ή από συνθετικό καουτσούκ. Εκείνα που παρασκευάζονται από latex θέτουν ένα θεωρητικό κίνδυνο για τους αλλεργικούς ασθενείς σε latex , είτε ως αποτέλεσμα εκχύλισης αλλεργιογόνων latex από το πώμα μέσω της φυσικής επαφής με το διάλυμα του εμβολίου, είτε λόγω της διέλευσης της βελόνας μέσω του πώματος με αποτέλεσμα να παραμένουν αλλεργιογόνα latex εντός της ή στην επιφάνειά της . Ένα περιστατικό αναφυλακτικής αντίδρασης μετά τη χορήγηση εμβολίου της ηπατίτιδας Β ασθενούς με αλλεργία στο latex αποδόθηκε στο καουτσούκ του πώματος  (29).

Σε ανασκόπηση των περισσότερων από160.000 αναφορέςανεπιθύμητων ενεργειών στα εμβόλια, στον φορέα καταγραφής Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), σε 28 μόνο περιπτώσεις πιθανολογήθηκαν  άμεσου τύπου αλλεργικές αντιδράσεις μετά από λήψη ενός εμβολίου - DNR και αυτές μπορεί να οφείλονταν σε άλλα συστατικά στοιχεία (30). Η περιεκτικότητα της συσκευασίας των εμβολίων σε latex ανανεώνεται σε τακτική βάση από το CDC εδώ.

Εάν ένας ασθενής έχει επιβεβαιωμένη αλλεργία σε latex, μπορεί να εμβολιάζεται με ασφάλεια με εμβόλια με πώμα χωρίς DNR . Εάν το μόνο διαθέσιμο σκεύασμα έχει πώμα με DNR, το πώμα αφαιρείται και η αναρρόφηση γίνεται κατ' ευθείαν από το φιαλίδιο (31).Σε περίπτωση που δεν μπορεί να αποφευχθεί η επαφή με το latex, (π.χ. προγεμισμένες σύριγγες) το εμβόλιο χορηγείται και ο ασθενής παρακολουθείται για 30΄.(Σχήμα 1)

Aσθενείς με αλλεργία εξ επαφής στο latex μπορoύν να εμβολιάζονται με ασφάλεια με εμβόλια που περιέχουν πρωτεΐνες latex (32).

Ζυμομύκητας (Yeast). Τα εμβόλια της ηπατίτιδας Β και του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων προετοιμάζονται σε καλλιέργειες ανασυνδυασμένων στελεχών Saccharomyces cerevisiae και περιέχουν πρωτεΐνη του μύκητα. Μεγάλες μελέτες για την ασφάλεια των εμβολίων δείχνουν ότι οι  αντιδράσεις σ' αυτά είναι σποραδικές (33). Παρ' όλα αυτά, σε ασθενείς με θετικό ιστορικό αντίδρασης σε Baker’s ή Brewer’s yeast και ευαισθητοποίηση σε Saccharomyces cerevisiae, συνίσταται να διενεργούνται δερματικές δοκιμασίες με το εμβόλιο που περιέχει το μύκητα (10).Επί αρνητικών αποτελεσμάτων το εμβόλιο χορηγείται και ο ασθενής παρακολουθείται για 30΄.Επί θετικών αποτελεσμάτων το εμβόλιο χορηγείται σεσταδιακάαυξανόμενες δόσεις. (Σχήμα 1)

 

Αντιβιοτικά. Ορισμένα εμβόλια (π.χ. της πολιομυελίτιδας, MMR, και τα εμβόλια γρίπης) μπορεί να περιέχουν ίχνη αντιβιοτικών (π.χ. νεομυκίνη, γενταμυκίνη, πολυμυξίνη Β και στρεπτομυκίνη). Παρά το γεγονός ότι θεωρητικά αυτά τα αντιβιοτικά στα εμβόλια θα μπορούσαν να προκαλέσουν αναφυλακτικές αντιδράσεις, δεν υπάρχει στη βιβλιογραφία επιβεβαιωμένη αναφορά άμεσης αντίδρασης υπερευαισθησίας.Εντούτοις, οι λίγοι ασθενείς με τεκμηριωμένη άμεσου τύπου αλλεργική αντίδραση σε ένα απ' αυτά τα αντιβιοτικά, δεν θα πρέπει να εμβολιάζονται με εμβόλιο που το περιέχει (34).

Αντιθέτως, η δερματίτιδα εξ επαφής σ' αυτά τα αντιμικροβιακά δεν αποτελεί αντένδειξη εμβολιασμού με εμβόλια που περιέχουν ίχνη τους. Αυτοί οι ασθενείς πιθανόν να εκδηλώσουν μια ήπια τοπική αντίδραση, μικρής σημασίας συγκριτικά με το όφελος του εμβολιασμού (35). Άμεσου τύπου αντιδράσεις δεν έχουν αναφερθεί σ' αυτές τις περιπτώσεις.

 

Δεξτράνη. Η δεξτράνη έχει ενοχοποιηθεί για σοβαρές άμεσου τύπου αντιδράσεις  σε ορισμένα εμβόλια MMRστην Ιταλία και στην Βραζιλια. Παθοφυσιολογικά, οι αντιδράσεις σχετίστηκαν με την παρουσία αντισωμάτων IgG σε δεξτράνη με κύριο αποτέλεσμα την ενεργοποίηση του συμπληρώματος και την απελευθέρωση αναφυλατοξίνης.  Αν και τα εμβόλια MMR που περιείχαν δεξτράνη, έχουν αποσυρθεί από την αγορά , δεξτράνη μπορεί να περιέχεται σε άλλα εμβόλια ( μερικά  εμβόλια ροταιού ). Επιβραδυνόμενου τύπου αντιδράσεις, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, οζώδες ερύθημα, κνιδωτική αγγειίτιδα, ουδετεροφιλικές δερματίτιδες (σύνδρομο Sweet,γαγγραινώδες πυόδερμα) στη δεξτράνη είναι σπάνιες.

Διαχείριση παιδιών με υποψία υπερευαισθησίας σε εμβόλιο

Η διάγνωση της αλλεργίας σε εμβόλιο στηρίζεται στο κλινικό ιστορικό , στον in vivo (δερματικές δοκιμασίες ) και στον in vitro (ειδικές IgE) έλεγχο.

Η αξιολόγηση διαφέρει ανάλογαμετο ενοχοποιούμενο εμβόλιο, τα συστατικά και τους πιθανούς ανοσολογικούς μηχανισμούς.

Με βάση τα αποτελέσματα του ελέγχου, ο (επαν)εμβολιασμός στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας, εάν είναι απαραίτητο, προσαρμοσμένα πρωτόκολλα.

Η αντιμετώπιση των παιδιών με υποψία υπερευαισθησίας σε εμβόλιο απεικονίζεται στο Σχήμα1.

● Κλινικό ιστορικό

Ο σκοπός του λεπτομερούς ιστορικού είναι να χαρακτηρίσει το είδος της αντίδρασης, να αποκλείσει ανεπιθύμητες αντιδράσεις λόγω καθ' αυτού του εμβολίου, των διαδικασιών χορήγησης ή λόγω  τυχαίων αντιδράσεων.

 

  • Ο χρόνος εκδήλωσης και το είδος της αντίδρασης συνηγορούν  υπέρ αναφυλακτικής αντίδρασης;

Το πρώτο βήμα σχετίζεται με το εάν το είδος της αντίδρασης και ο χρόνος εκδήλωσής της συνηγορούν υπέρ  IgE-μεσολαβούσας αντίδρασης-αναφυλαξίας.(Σχήμα 1. Σημείωση 1)

Ωστόσο, η διάκριση μεταξύ αληθούς αλλεργικής  ή μη ειδικής αντίδρασης είναι δύσκολη ειδικά στις δερματικές αντιδράσεις, οι οποίες μπορεί να είναι αποτέλεσμα συμπαραγόντων (π.χ.λοιμώξεων). Από την άλλη πλευρά, οι αγγειοκινητικές αντιδράσεις στη διάρκεια του εμβολιασμού είναι συνήθεις και συμπεριλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση της  αναφυλαξίας.

Άλλα αίτια αλλεργικής αντίδρασης πρέπει να αποκλειστούν, κυρίως τροφές και σύγχρονη λήψη φαρμακων ( π.χ. ΜΣΑΦ).

 

  • Αναφέρεται  ιστορικό παρόμοιας  αντίδρασης;

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να ληφθεί το πιθανό ιστορικό  παρόμοιων αντιδράσεων στο ίδιο ή σε άλλα εμβόλια  ή σε συστατικά εμβολίων. Εάν η αντίδραση αφορά την πρώτη δόση του εμβολίου,  ελαχιστοποιούνται οι πιθανότητες να οφείλεται στο λοιμώδη παράγοντα, και θα πρέπει να αναζητηθεί πιθανό ιστορικό αλλεργικών αντιδράσεων σε τροφικά αλλεργιογόνα, κυρίως σε ζελατίνη και  σε αυγό.

 

  • Η αντίδραση είναι τοπική; 

Οι τοπικές αντιδράσεις δεν αποτελούν αντενδείξεις (επαν)εμβολιασμού(10), αντιμετωπίζονται με κρύα επιθέματα ή/και  με αναλγητικά εάν είναι  επώδυνες ή έντονα οιδηματώδεις. Ωστόσο η συμπτωματική αγωγή μπορεί να  μειώσει την ανοσολογική απάντηση και δεν εφαρμόζεται εμπειρικά ή προληπτικά (36).

Μερικές φορές είναι δύσκολο να γίνει διάκριση  μεταξύ μεγάλης τοπικής αντίδρασης και βακτηριακής κυτταρίτιδας. Τοπική φλεγμονώδης αντίδραση είναι συνήθης μετά την ανοσοποίηση. Η βακτηριακή κυτταρίτιδα είναι μια σπάνια, καθυστερημένης εκδήλωσης επιπλοκή του εμβολιασμού. Η ελάχιστη τοπική ευαισθησία ,  η απουσία συστηματικών σημείων ή τοξικότητας προσανατολίζει τη διάγνωση προς την καλοήθη τοπική αντίδραση .

 

Αλλεργιολογικός έλεγχος ( Σχήμα 1, Σημ.1,2,3 )

Μετά τη λήψη λεπτομερούς  κλινικού  ιστορικού και την αξιολόγηση ρίσκου θεραπευτικού οφέλους προσδιορίζεται εάν ο ασθενής  χρειάζεται περαιτέρω δόσεις του ενοχοποιούμενου εμβολίου ή άλλου εμβολίου με κοινά συστατικά στο μέλλον. Μετρώνται τα επίπεδα των προστατευτικών αντισωμάτων , ώστε να αποφασιστεί εάν είναι δυνατόν  να καθυστερήσουν επόμενες δόσεις. Δεδομένου ότι πολλά εμβόλια χορηγούνται με επαναληπτικές δόσεις, προσδιορίζονται τα επίπεδα των ειδικών IgG αντισωμάτων .Εάν ένας ασθενής έχει ήδη  επαρκή αντισωματικό τίτλο, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο να καθυστερήσει ή να μη χορηγηθεί επαναληπτική δόση του εμβολίου. Ωστόσο, τα επίπεδα του προστατευτικού αντισώματος μπορεί να είναι μικρότερης χρονικής διάρκειας από τον εμβολιασμό με το πλήρες δοσολογικό σχήμα.

Λαμβάνοντας υπόψιν την πιθανότητα  διασταυρούμενης αντίδρασης με κοινά συστατικά  σε άλλα εμβόλια και με τρόφιμα, μια διεξοδική αξιολόγηση είναι σκόπιμη, ακόμη κι αν δεν απαιτείται επιπρόσθετη δόση του ίδιου εμβολίου.

 Η δερματική δοκιμασία νυγμού μπορεί να πραγματοποιηθεί  με το αναραίωτο εμβόλιο ή στους  ασθενείς των οποίων οι αντιδράσεις ήταν  απειλητικές για τη ζωή,με  αραιωμένο διάλυμα 1:10, Εάν είναι αρνητική,  ακολουθείται από  ενδοδερμική δοκιμασία με 1:100 αραίωση του εμβολίου (37).

Αν το ενοχοποιούμενο εμβόλιο περιέχει αυγό (γρίπης και κίτρινου πυρετού), ζελατίνη, latex ή Saccharomyces cerevisiae  (ηπατίτιδα Β και ιού ανθρώπινου θηλώματος), διενεργούνται  δερματικές δοκιμασίες και  σ' αυτά τα συστατικά (10).

Ο αλλεργιολογικός έλεγχος  συμπληρώνεται με τον in vitro προσδιορισμό των ειδικών IgE , σε αυγό, σε ζελατίνη , σε latex και σε ζυμομύκητα.

Όσον αφορά τη ζελατίνη, ο έλεγχος περιλαμβάνει ζελατίνη χοίριας και βόειας προέλευσης.

Στις τοπικές επιβραδυνόμενες αντιδράσεις δεν διενεργείται αλλεργιολογικός έλεγχος προ του (επαν)εμβολιασμού.Οι επιδερμιδικές δοκιμασίες (Patch tests) χρησιμοποιούνται στον έλεγχο επιβραδυνόμενων αντιδράσεων σε συντηρητικά ή  σε πρόσθετα και όχι για να καθοριστεί εάν ο ασθενής θα ανεχθεί τον (επαν)εμβολιασμό.

Σε περιπτώσεις δερματίτιδας εξ επαφής ή  σχηματισμού επίμονων οζιδίων και θετικών Patch tests σε αλουμίνιο , συντηρητικά , αντιβιοτικά , μπορούν να χρησιμοποιηθούν εάν είναι διαθέσιμα εμβόλια ελεύθερα των ενοχοποιούμενων παραγόντων,αλλάβάση της ανάλυσης ρίσκο-όφελος  δεν αναστέλεται  η ανοσοποίηση.

Σε περιπτώσεις εκτεταμένων επώδυνων αντιδράσεων , πιθανολογείται αντίδραση Arthus, και μετρώνται τα επίπεδα των προστατευτικών αντισωμάτων  πριν τον (επαν)εμβολιασμό(10).Η απόφαση της χορήγησης επαναληπτικής δόσης βασίζεται στην κλινική κρίση του θεράποντος ιατρού καθώς η αντίδραση δεν είναι απειλητική για τη ζωή. Σημειώνεται ότι οι ήπιες επιβραδυνόμενες κνιδώσεις, οφείλονται συνήθως σε μη ειδική αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων και δεν αποτελούν αντένδειξη (επαν)εμβολιασμού. Αν και αμφιλεγόμενo, μπορεί να χορηγηθεί 48ωρη ανακουφιστική αντιισταμινική αγωγή μετά τον εμβολιασμό(34,39).

 

4. Διαχείριση του εμβολιασμού βάση του αλλεργιολογικού ελέγχου

  • Εάν οι δερματικές δοκιμασίες είναι αρνητικές,  η IgE – μεσολαβούμενη αντίδραση στο εμβόλιο είναι απίθανη και συνίσταται η ανοσοποίηση να γίνει με τη συνήθη διαδικασία. Για λόγους ασφαλείας, οι εν λόγω ασθενείς εμβολιάζονται  συνήθως υπό την επίβλεψη αλλεργιολόγου και παραμένουν σε επιτήρηση για 30΄. Σημειώνεται ότι μερικοί  συγγραφείς συνεχίζουν να συνιστούν  στους ασθενείς με ισχυρό ιστορικό πιθανής αναφυλακτικής αντίδρασης τη χορήγηση του εμβολίου σε δύο δόσεις (αρχικά 10%  και  σε 30΄το υπόλοιπο 90%) αν και δεν υπάρχουν αναφορές περιπτώσεων ασθενών με αρνητικές ενδοδερμικές δοκιμασίες και αντίδραση στον (επαν)αεμβολιασμό(10,38,34).
  • Εάν οι δερματικές δοκιμασίες  σε ασθενή με συμβατό ιστορικό IgE-μεσολαβούμενης αντίδρασης είναι θετικές, συστήνεται εμβολιασμός με εμβόλιο που στερείται τον υπεύθυνο παράγοντα. Αν απαιτούνται επιπρόσθετες δόσεις του ύποπτου εμβολίου ή άλλου που περιέχει το ενοχοποιούμενο  συστατικό  το εμβόλιο δύναται να χορηγηθεί με αυξανόμενες δόσεις, (Σχήμα1, Σημ.4) σύμφωνα με την Αμερικανική Παιδιατρική Ακαδημία. Παρά ταύτα,  θα πρέπει να γίνεται μόνο μετά από ενδελεχή αξιολόγηση των σχετικών κινδύνων και των οφελών του εμβολιασμού,  από κατάλληλα εκπαιδευμένους υγειονομικούς με διαθέσιμο τον απαραίτητο φαρμακευτικό εξοπλισμό(38,40).

 

Εμβολιασμός ασθενών με αλλεργία στο αυγό (πιν.1)

Ασθενείς με αλλεργία στο αυγό που καταναλώνουν πλέον αυγό, εμβολιάζονται κανονικά.

Ασθενείς με ιστορικό αποκλειστικά κνιδωτικών εξανθημάτων  μετά την κατανάλωση αυγού, εμβολιάζονται από κατάλληλα εκπαιδευμένους υγειονομικούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης, με διαθέσιμο τον απαραίτητο φαρμακευτικό εξοπλισμό αντιμετώπισης αλλεργικών αντιδράσεων.

Σε περιπτώσεις ασθενών με σοβαρή αλλεργία στο αυγό ή ασθενών  ευαισθητοποιημένων χωρίς γνωστή έκθεση στο αυγό, η ανοσοποίηση γίνεται σε αλλεργιολογικό ιατρείο.

Όσον αφορά το χειρισμό άλλων εμβολίων που περιέχουν πρωτεΐνες αυγού,(π.χ. κίτρινου πυρετού) συστήνεται να προηγείται της ανοσοποίησης δερματικό τεστ με το εμβόλιο.Σε θετικές δοκιμασίες ο εμβολιασμός γίνεται με σταδιακή χορήγηση (10,41,42,43).(Σχήμα 1, Σημ.2,4)

Το εμβόλιο γρίπης με ζώντες εξανθενημένους ιούς δεν συνιστάται να χορηγείται προς το παρόν στα άτομα με αλλεργία στο αυγό.

Συμπέρασμα

Αν και η διάγνωση της αλλεργίας σε  εμβόλιο είναι πολύπλοκη,  συχνά υπερ -διαγιγνώσκεται, κυρίως λόγω της ανησυχίας  για σοβαρή αναφυλαξία. Οι οικονομικές και οι υγειονομικές επιπτώσεις , τόσο σε ατομικό επίπεδο όσο και στο επίπεδο της κοινότητας είναι πολύ σημαντικές. Οι περισσότεροι ασθενείς που  έχουν χαρακτηριστεί αλλεργικοί σε ένα εμβόλιο μπορούν να λάβουν  επαναληπτική  δόση  χωρίς κλινική αντίδραση.

Η διάγνωση της αλλεργίας σε εμβόλιο προϋποθέτει πλήρη αλλεργιολογικό έλεγχο, βασισμένο πρωταρχικά στις δερματικές δοκιμασίες.  Στην συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων ο εμβολιασμός δύναται να πραγματοποιηθεί βάση προσαρμοσμένων πρωτοκόλλων, ακόμη και αν οι δερματικές δοκιμασίες είναι θετικές. Εντούτοις,  χορηγήσεις  ορισμένων εμβολίων ενέχουν  τον κίνδυνο αναφυλακτικών αντιδράσεων  και θα πρέπει να εκτελούνται από καλά εκπαιδευμένους ιατρούς με διαθέσιμο τον απαραίτητο εξοπλισμό αντιμετώπισής τους.

 

 

Σχήμα 1.Αλγόριθμος αντιμετώπισης ασθενών με πιθανή υπερευαισθησία σε εμβόλιο και ασθενών με γνωστή αλλεργία σε συστατικό ενός εμβολίου

Σημείωση 1. Είναι η φύση και ο χρόνος της αντίδρασης συμβατά με αναφυλαξία ;

Πιθανή αναφυλακτική αντίδραση: η αντίδραση συμβαίνει εντός 4 ωρων από τον εμβολιασμό και περιλαμβάνει συμπτώματα και/ή σημεία από περισσότερα από ένα  συστήματα :

  •  Δέρμα : κνίδωση , ερύθημα , αγγειοοίδημα, κνησμός
  • Αναπνευστικό : ρινοεπιπεφυκίτιδα , οίδημα ανώτερου αναπνευστικού συστήματος ( αλλαγή τόνου φωνής , δυσκολία στην κατάποση , δυσκολία στην αναπνοή ),  βρογχοσπασμος / άσθμα ( βήχας , συριγμός , βάρος στο στήθος, «κοντή» αναπνοή)
  • Καρδιαγγειακό : υπόταση, ταχυκαρδία, σκοτοδίνη, αίσθημα παλμών, λιποθυμικό επεισόδιο  ( υποσημ.υπόταση ή λιποθυμικό επεισόδιο με ωχρότητα και βραδυκαρδία είναι πιθανότατα δράσης παρασυμπαθητικού συστήματος)
  • Γαστρεντερικό : κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετοι, διάρρροιες

Η Αναφυλακτική αντίδραση ειναι πιθανή

Εάν υπάρχουν σημεία ή/και συμπτώματα από ένα σύστημα ( ως άνω)

Εάν υπάρχουν σημεία ή/και συμπτώματα από περισσότερα του ενός συστήματα εντός 4 ωρών  από τον εμβολιασμό

 

Σημείωση 2. Δερματικές δοκιμασίες (ΔΔ) με το εμβόλιο και με τα συστατικά του εμβολίου συμπεριλαμβανόμενων της πρωτείνης αυγού, ζελατίνη, latex, ή μύκητα

Δερματικές δοκιμασίες με το εμβόλιο:

  • ΔΔ με το πλήρες εμβόλιο ( σε ιστορικό επικίνδυνης για την ζωή αντίδραση, αρχική  ΔΔ με αραίωση 1:10 )
  • Εάν  ΔΔ αρνητικές με το πλήρες εμβόλιο,  ενδοδερμική δοκιμασία  με 0.02 mlαραίωσης εμβολίου 1:100
  • ·          Σημ. Οι δερματικές δοκιμασίες μπορει να δώσουν ψευδώς ( ή κλινικά μη σχετικές) θετικές αντιδρασεις

 

Συστατικά του εμβολίου: δερματικές δοκιμασίες / ειδικές IgE

  •  ΔΔ με εμπορικά εκχυλίσματα αυγού ( εμβόλια γρίππης και κίτρινου πυρετού ) , latex, Saccharomyces  cerevisiaeyeast για  τα εμβόλια ηπατίτιδας  Β και για το τετραδύναμο HumanPapillomavirus.
  •  ΔΔ με ζελατίνη ( διαλυση 1κ.γ. (5 γρ.) σκόνης ζελατίνης σε 5ccφυσ. Ορό ) ή ειδική IgE  . Εμβόλια που περιέχουν ζελατίνη : γρίππης ( μερικές μάρκες ), ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας ( μερικές μάρκες) ανεμοβλογιάς, κίτρινου πυρετού, zoster
  • Ειδική IgEσε latex.Εμβόλια που περιάχουν latex  εδώ

Σημείωση 3. Αν απαιτούνται επιπρόσθετες δόσεις του εμβολίου , να προσδιοριστουν οι τίτλοι των IgGαντισωμάτων. Εαν οι τίτλοι  ειναι προστατευτικοί θα μπορουσαν να μη χορηγηθούν, αν και η διάρκεια της ανοσίας  μπορεί να ειναι μικρότερη.

Σημειωση 4.(*) Εάν οι δερματικές δοκιμασίες είναι θετικές,,  το εμβόλιο χορηγείται σε αυξανόμενες δόσεις σε μεσοδιαστήματα 15 λεπτών εφ όσον είναι  ανεκτές  Για εμβόλιο δόσης 0.5 ml,χορήγησε 0.05 mlαπό 1:10 αραίωση ,0.05mlπλήρης ισχύος, 0.10mlπλήρης ισχύος ,0.15 ml πλήρης ισχύος, 0.20ml πλήρης ισχύος.

( Πρέπει να γίνεται υπό ιατρική παρακολούθηση, με την δυνατότητα άμεσης αντιμέτώπισης αναφυλακτικής αντίδρασης. Παρακολούθηση 30 λεπτ. μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας ) (12)

Πίνακας 1: Εμβόλια που περιέχουν πρωτείνες αυγού και εμβολιασμός ασθενών με αλλεργία στις πρωτεινες του αυγού Kelso, JM. Allergic reactionsto vaccines. In: UpToDate, Basow DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA 2013. Copyright _2013 UpToDate, Inc. For more information visit www.uptodate.com uptodate.com

ΕΜΒΟΛΙΟ

ΚΑΛΛΙΕΡΓΗΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ

ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΕ ΠΡΩΤΕΙΝΗ ΑΥΓΟΥ

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΟΥΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΕΙΝΗ ΑΥΓΟΥ

Ιλαράς, ερυθράς, παρωτίτιδας

Ινοβλάστες εβρυικού ιστού όρνιθας

Πικογραμμάρια εως νανογραμμαρια

Ακολουθούνται οι συνήθεις διαδιακασίες

Γρίππης (αδρανοποιημένοι ιοί -IIVs)*

Αλλαντοικό υγρό εμβρύων όρνιθας

Μικρογραμμάρια

1)Ασθενής με ήπια αλλεργία (π.χ. κνίδωση) στις πρωτεινες του αυγού: Ακολουθούνται οι συνήθεις διαδικασίες εμβολιασμού, παρακολουθηση 30΄

2)Ασθενής με σοβαρή αλλεργία στις πρωτεινες του αυγού:εμβολιασμός από αλλεργιολόγο, παρακολουθηση 30

Κίτρινου Πυρετού

Έμβρυα όρνιθας

Μικρογραμμάρια

Δερματικές δοκιμασίες προηγούνται του εμβολιασμού

* Περιεκτικότητα σε πρωτείνη αυγού <1 μg / 0.5 ml δόση

Βιβλιογραφία

1. Ten great public health achievements–United States, 1900 –1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:241–243. (IV)

 2. Roush SW, Murphy TV. Historical comparisons of morbidity and mortality for vaccine-preventable diseases in the United States. JAMA. 2007;298:2155–2163. (III)

 3. Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών  εγγραφα υπ’ αριθμ. 6050/22-1-2015 και 6055/22-1-2015.

4.de Bie S, Verhamme KM, Straus SM, Stricker BH, Sturkenboom MC. Vaccine based subgroup analysis in VigiBase: effect on sensitivity in paediatric signal detection. Drug Saf 2012: 35: 335–46.

5. Ribeiro-Vaz I, Marques J, Demoly P,Polonia J, Gomes ER. Drug-induced anaphylaxis: a decade review of reporting to the Portuguese Pharmacovigilance Authority. Eur J Clin Pharmacol 2013: 69:673–81.

6. Zent O, Arras-Reiter C, Broeker M, Hennig R. Immediate allergic reactions after vaccinations–a post-marketing surveillance review. Eur J Pediatr 2002:161: 21–5.

7. Bohlke K, Davis RL, Marcy SM, et al.Risk of anaphylaxis after vaccination children and adolescents. Pediatrics 2003:112: 815–20.

8. American Academy of Pediatrics. Active  immunization. In: Pickering LK, Baker CJ,Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th edn. Elk Grove Village, IL:American Academy of Pediatrics, 2006:446–8.

9. General recommendations on immunization—recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:1-64.

 10. Kelso JM, Greenhawt MJ, Li JT, et al.Adverse reactions to vaccines practice parameter 2012 update. J Allergy Clin Immunol 2012: 130: 25–43..

11. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, et al.Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature ReviewCommittee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004: 113: 832.

12. Cook IF, Murtagh J. Optimal technique for intramuscular injection of infants and toddlers: a randomised trial. Med J Aust 2005: 183: 60–3.

13. Pichichero ME, Casey JR. Acellular pertussis vaccines for adolescents. Pediatr Infect Dis J 2005: 24 (Suppl. 6): S117–26.

14. Siegrist CA. Mechanisms underlying adverse reactions to vaccines. J CompPathol 2007: 137 (Suppl. 1): S46–50.

15. Talbot EA, Brown KH, Kirkland KB,Baughman AL, Halperin SA, Broder KR.The safety of immunizing with tetanusdiphtheria-acellular pertussis vaccine(Tdap) less than 2 years following previous tetanus vaccination: Experience during amass vaccination campaign of healthcarepersonnel during a respiratory illnessoutbreak. Vaccine 2010: 28: 8001–7.

16. Rennels MB, Deloria MA, Pichichero ME,et al. Extensive swelling after booster doses of acellular pertussis-tetanus-diphtheriavaccines. Pediatrics 2000: 105: e12.

17. Gold M, Goodwin H, Botham S, Burgess M, Nash M, Kempe A. Re-vaccination of 421 children with a past history of an adverse vaccine reaction in a special immunisation service. Arch Dis Child 2000: 83: 128–31.

18. Pichler WJ. Drug Hypersensitivity. Basel: Karger edn.19. Kimmel SR. Vaccine adverse events: separating myth from reality. Am Fam Physician 2002: 66: 2113–20.

20.Kuno-Sakai H, Kimura M. Removal of gelatin from live vaccines and DTaP-an ultimate solution for vaccine-related gelatin allergy. Biologicals 2003; 31:245.

21. Mullins RJ, James H, Platts-Mills TA, Commins S. Relationship between red meat allergy and sensitization to gelatin and galactose-alpha-1,3-galactose. J Allergy Clin Immunol 2012: 129: 1334–1342 e1.)

22. O’Brien TC, Maloney CJ, Tauraso NM. Quantitation of residual host protein in chicken embryo-derived vaccines by radial immunodiffusion. Appl Microbiol 1971: 21: 780).

23.Kelso JM. Raw egg allergy-a potential issue in vaccine allergy. J Allergy Clin Immunol 2000; 106:990.

24. James JM, Burks AW, Roberson PK, Sampson HA. Safe administration of the measles vaccine to children allergic to eggs. N Engl J Med 1995: 332: 1262–6. 81. Baxter DN. Measles immunization in children with a history of egg allergy. Vaccine 1996: 14: 131–4.

25. Kattan JD, Konstantinou GN, Cox AL, et al. Anaphylaxis to diphtheria, tetanus, and pertussis vaccines among children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2011: 128: 215–8 115).

26. Slater JE, Rabin RL, Martin D. Comments on cow’s milk allergy and diphtheria, tetanus, and pertussis vaccines. J Allergy Clin Immunol 2011: 128: 434; author reply 435.

27. Parisi CA, Smaldini PL, Gervasoni ME, Maspero JF, Docena GH. Hypersensitivity reactions to the Sabin vaccine in children with cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy 2013: 43: 249–54.)

28. Barbaud A, Deschildre A, Waton J, Raison-Peyron N, Trechot P. Hypersensitivity and vaccines: an update. Eur J Dermatol 2013: 23: 135–41).

29.Lear JT, English JS. Anaphylaxis after hepatitis B vaccination. Lancet 1995; 345:1249.

30.Russell M, Pool V, Kelso JM, Tomazic-Jezic VJ. Vaccination of persons allergic to latex: a review of safety data in the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Vaccine 2004; 23:664.

31.Hamilton RG, Brown RH, Veltri MA, et al. Administering pharmaceuticals to latex-allergic patients from vials containing natural rubber latex closures. Am J Health Syst Pharm 2005; 62:1822.

32.National Center for Immunization and Respiratory Diseases. General recommendations on immunization --- recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011; 60:1.)

33.DiMiceli L, Pool V, Kelso JM, et al. Vaccination of yeast sensitive individuals: review of safety data in the US vaccine adverse event reporting system (VAERS). Vaccine 2006; 24:703.

34. Fritsche PJ, Helbling A, Ballmer-Weber BK. Vaccine hypersensitivity–update and overview. Swiss Med Wkly 2010: 140: 238–46.

35. Rietschel RL, Bernier R. Neomycin sensitivity and the MMR vaccine. JAMA 1981: 245: 571.

36.Prymula R, Siegrist CA, Chlibek R, et al. Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Lancet 2009: 374: 1339– 50.

37. Wood RA, Setse R, Halsey N. Irritant skin test reactions to common vaccines. J Allergy Clin Immunol 2007: 120: 478–81.

38.Wood RA, Berger M, Dreskin SC, et al. An algorithm for treatment of patients with hypersensitivity reactions after vaccines. Pediatrics 2008: 122: e771–7.

39. Madaan A, Maddox DE. Vaccine allergy: diagnosis and management. Immunol Allergy Clin North Am 2003: 23: 555–88.

40.Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA. (eds). American Academy of Pediatrics. Active immunization. In: Red Book, 27th edn. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006: 446–8.

41. National Institute of Allergy and Infectious Diseases: Updated recommendations on influenza vaccine and people with egg allergy. http://www.niaid.nih.gov/topics/ vaccines/research/Pages/eggAllergy.aspx (Accessed on September 20, 2011).

42. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza with vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)–United States, 2012–13 influenza season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:613.

43. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Recommendations for prevention and control of influenza in children, 2012–2013. Pediatrics 2012; 130:780.

Υπεύθυνος αλληλογραφίας

Φανή Κ. Γιαννούλα

Αλλεργιολόγος

Επιμελήτρια Β΄

Ειδική Μονάδα Αλλεργικών και Αναπνευστικών Νοσημάτων

Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης

Ιπποκράτους 8, Τ.Κ. 152 36 Π.Πεντέλη

Τηλ.2132052494, -488

E-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.