Εκτύπωση

Αδρεναλίνη (επινεφρίνη) - Η πρακτική χρήση της



Καταχωρήθηκε σε ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ, Η ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΤΟΥ 21ΟΥ ΑΙΩΝΑ (ΤΕΥΧΟΣ 2)
Σελίδες 243-249





 

Κασσιανή Αντ. Τζέλη 1,*

1Αλλεργιολογική Μονάδα Β’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

 

 

Άρθρο ανασκόπησης / Κλινικής Περίπτωσης

Περίληψη

Η αναφυλαξία είναι μια σοβαρή αλλεργική αντίδραση που εξελίσσεται ταχέως και μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή. Η συχνότητά της από όλα τα πιθανά αίτια υπολογίζεται σε 0,05-2% στις ΗΠΑ και ~3% στην Ευρώπη. Η αδρεναλίνη αποτελεί το φάρμακο πρώτης εκλογής σε περίπτωση αναφυλακτικής αντίδρασης και είναι η μοναδική αποτελεσματική της θεραπεία. Στην ελληνική αγορά κυκλοφορεί ειδικό σκεύασμα αυτο-χορηγούμενης αδρεναλίνης σε προγεμισμένη σύριγγα και συνταγογραφείται σε ασθενείς με ιστορικό ή/και κίνδυνο μελλοντικής αναφυλακτικής αντίδρασης.Δυστυχώς, ενδεχομένως και με ευθύνη του ιατρού ο οποίος δεν εκπαιδεύει επαρκώς τον ασθενή του, πολλές φορές γίνονται λάθη κατά την χορήγησής της, με ενδεχόμενο κίνδυνο εξέλιξης της αντίδρασης που μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στο θάνατο. Αφήνοντας την αντίδραση να εξελιχθεί, η αδρεναλίνη μπορεί να μην είναι πλέον ικανή να αντιστρέψει την κατάσταση, για αυτό και οι περισσότεροι θάνατοι από αναφυλαξία σχετίζονται με καθυστερημένη χορήγησή της. Στόχος του συγκεκριμένου άρθρου είναι να τονίσει τόσο την αναγκαιότητα της έγκαιρης χορήγησης της αδρεναλίνης, όσο και τον τρόπο χορήγησης αυτής.

Λέξεις κλειδιά:αδρεναλίνη, επινεφρίνη, αυτοενιέμενη αδρεναλίνη, αναφυλαξία, τροφική αλλεργία, αλλεργία σε υμενόπτερα, φαρμακευτική αλλεργία

Summary

Tzeli K. (Athens): H1-antihistamines: Αdrenaline (epinephrine) – When and How to Use it.

Anaphylaxis is a severe allergic reaction that is potentially life-threatening. The lifetime prevalence of anaphylaxis is currently estimated at 0.05-2 % in the USA and ~3 % in Europe. Adrenaline is the drug of choice in case of anaphylactic reaction and is the only effective treatment. Self-injected adrenaline is commercial available in the Greek market and is prescribed to patients with a history and / or future risk of an anaphylactic reaction. Unfortunately, and perhaps on the physicians’ responsibility who do not adequately educate the patient, adrenaline is not often used in an appropriate way - this can even lead to death. Most deaths from anaphylaxis are associated with its delayed administration. The objective of this article is to highlight both the need for early use of the adrenaline and the route of its administration.

Keywords: adrenaline, epinephrine, self-injected adrenaline, anaphylaxis, food allergy, venom allergy, drug allergy

Κυρίως Άρθρο

1. Εισαγωγή

Η αδρεναλίνη, γνωστή και ως επινεφρίνη είναι σημαντική ορμόνη και νευροδιαβιβαστής (νορεπινεφρίνη). Μαζί με την πρόδρομη ένωση σχηματισμού της, τη νοραδρεναλίνη, αποτελούν τις

Πίνακας 1. Οι δράσεις της αδρεναλίνης

·         Αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης

·         Διέγερση του μυοκαρδίου

·         Αύξηση της συσταλτικότητας των κοιλιών

·          Αύξηση καρδιακού ρυθμού

·         Σύσπαση των αρτηριδίων στο δέρμα, στους βλεννογόνους και τα σπλάχνα.

·         Διαστολή των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων και της ίριδoς.

·         Αύξηση των επίπεδων του σακχάρου του αίματος και της  γλυκογονόλυσης στο ήπαρ.

κυριότερες ορμόνες που παράγονται στη μυελώδη μοίρα των επινεφριδίων. Χαρακτηρίζονται μαζί με τη ντοπαμίνη, ως κατεχολαμίνες, δηλαδή παράγωγα της πυροκατεχίνης, μιας συμπαθομιμητικής αμίνης που προέρχεται από τα αμινοξέα φαινυλαλανίνη και τυροσίνη. Ως γνωστόν, η αδρεναλίνη είναι ένας άλφα-αδρενεργικός και βήτα-αδρενεργικός αγω-νιστής και  δρα κυρίως αγγειοσυσπαστικά. Η άλφα αδρενεργική δράση της αδρεναλίνης είναι διεγερτικού τύπου και προκαλεί περιφερική αγγειοσύσπαση, με επακόλουθο την αύξηση της αρτηριακής πίεσης και την ελάττωση του οιδήματος των ιστών. Η βήτα αδρενεργική δράση της καταστέλλει τη συστολή των λείων μυϊκών ινών, προκαλώντας βρογχοδιαστολή και διακόπτοντας την απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών από τα μαστοκύτταρα. Η τελευταία δράση της αδρεναλίνης οφείλεται στην ενεργοποίηση της αδενοκυκλάσης και την παραγωγή κυκλικού AMP. Γι' αυτό το λόγο η αδρεναλίνη χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Η αδρεναλίνη αναστρέφει την απόφραξη της ανώτερης αεροφόρας οδού, το οίδημα του λάρυγγα και την κυκλοφορική καταπληξία, που σχετίζεται με την αναφυλαξία. Άλλα σημαντικά αποτελέσματα της αδρεναλίνης είναι η ινοτροπή και χρονότροπη δράση της  στην καρδιά, η αύξηση της ροής του αίματος στους σκελετικούς μύες και ο περιορισμός της κυκλοφορίας του αίματος στο δέρμα. Προκειμένου να προληφθεί ή να αντιμετωπιστεί έγκαιρα μια αναμενόμενη συστηματική αναφυλακτική αντίδραση, είναι πολύ σημαντικό να επιλεχθεί εκείνος ο τρόπος χορήγησης, που θα ευνοήσει τη γρήγορη απορρόφησή της. Η αδρεναλίνη μπορεί να χορηγηθεί ως ενέσιμο σκεύασμα (υποδόρια, ενδομυικά, ενδοφλεβίως) ή/ και μέσω εισπνοών. Μετά από υποδόρια ένεση 0,5 mg επινεφρίνης, οι συγκεντρώσεις της επινεφρίνης στο πλάσμα αυξάνουν: από το επίπεδο των βασικών τιμών 0,35 ± 0,05 nmol/L στο μέγιστο 4,65 ± 1,09 (διακύμανση 0,74-8,31). Τα επίπεδα αυτά συμβαίνουν σε χρονικό διάστημα από 15-20 λεπτά μετά την ένεση.

1.1.   Καρδιακός ρυθμός και χορήγηση επινεφρίνης:

Μετά από υποδόρια ένεση επινεφρίνης παρατηρείται συνήθως μια αύξηση των καρδιακών ώσεων της τάξης των  10 ώσεων ανά λεπτό, κατά μέσο όρο, αμέσως μετά την ένεση και αργότερα μια μικρή αύξηση, μέσα σε 60 λεπτά. Μετά από εισπνοές αδρεναλίνης μπορεί να προκληθούν βραδείας διαρκείας (5-20 λεπτά) ανυψώσεις του καρδιακού ρυθμού, που εξαρτώνται από τη δοσολογία.

1.2.   Αρτηριακή πίεση και χορήγηση αδρεναλίνης:

Όλοι οι τρόποι χορήγησης αδρεναλίνης προκαλούν γρήγορη, αλλά βραχείας διάρκειας, αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης (μέγιστες τιμές εντός 5-10 λεπτών). Η διαστολική πίεση δεν αλλάζει σημαντικά με οποιοδήποτε τρόπο χορήγησης αδρεναλίνης.

1.3.   Επίπεδα γλυκόζης και χορήγηση αδρεναλίνης:

Μετά από υποδόρια χορήγηση αδρεναλίνης παρατηρείται βαθμιαία αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης του αίματος από 4,2 ± 0,3 στο 6,4 ± 1,6 nmol/L μέσα σε 60 λεπτά.

2.      Παρενέργειες μετά από χορήγηση αδρεναλίνης:

             Έχουν αναφερθεί συμπτώματα όπως τρόμος, πονοκέφαλος, αδυναμία, ζάλη, ωχρότητα, αναπνευστική δυσχέρεια και αίσθημα παλμών, τα οποία υποχωρούν, καθώς ο ασθενής παραμένει κατακεκλιμένος και καθησυχασμένος από το ιατρό του. Τα άτομα που πάσχουν από υπερθυρεοειδισμό και υπέρταση ανταποκρίνονται ευκολότερα στην υπερτασική δράση της επινεφρίνης. Η χορήγηση επινεφρίνης σε ψυχονευρωτικά άτομα, επιδεινώνει τα συμπτώματα τους. Η επινεφρίνη είναι δυνατόν να προκαλέσει και σοβαρότερες αντιδράσεις, όπως εγκεφαλική αιμορραγία και καρδιακές αρρυθμίες. Η χορήγηση μεγάλης δόσης ή η τυχαία, γρήγορη ενδοφλέβια χορήγηση επινεφρίνης μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική αιμορραγία, εξαιτίας της απότομης αύξησης της αρτηριακής πίεσης. Τα ταχέως δρώντα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα, όπως τα νιτρώδη ή το νατριούχο νιτροπρουσσίδιο (sodium nitro-prusside) μπορούν να αντιρροπήσουν τα υπερτασικά αποτελέσματα των υψηλών δόσεων επινεφρίνης.

            Το ίδιο αποτέλεσμα μπορεί επίσης να προκαλέσουν και οι α-αναστολείς.                                                                                         Μετά από χορήγηση επινεφρίνης μπορεί να προκληθούν και κοιλιακές αρρυθμίες. Αν εκδηλωθεί κοιλιακή μαρμαρυγή, αυτή συνήθως είναι θανατηφόρα, εκτός αν αντιμετωπιστεί έγκαιρα. Σε ασθενείς με χρόνιο άσθμα, σημαντικό βαθμό εμφυσήματος και σε ηλικία εμφάνισης εκφυλιστικής καρδιοπάθειας, πρέπει να χορηγείται πολύ προσεκτικά. Στους ασθενείς με στηθάγχη μπορεί να προκληθεί στηθαγχικό άλγος μετά από χορήγηση επινεφρίνης. Οι παραπάνω αναφερόμενες ανεπιθύμητες δράσεις της, είναι δυνατόν να προληφθούν, αρκεί να έχει εξοικειωθεί κανείς με τη χρήση της αδρεναλίνης, των ιδιοσκευασμάτων της που κυκλοφορούν στο εμπόριο και τη γνώση της δοσολογίας της, σε ενηλίκους και παιδιά. Η σωστή χρησιμοποίηση της αδρεναλίνης σώζει ζωές. Σπανίως μπορεί να προκληθεί σοβαρή παρενέργεια στις θεραπευτικές δόσεις που χρησιμοποιείται η αδρεναλίνη στο αναφυλακτικό shock.

3.      Αποτελεσματικότητα των τρόπων χορήγησης αδρεναλίνης

            Η απορρόφηση της αδρεναλίνης, όταν χορηγείται υποδορίως στο μηρό ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό και σε μερικά άτομα μπορεί να είναι αργή. Συνήθως οι μέγιστες συγκεντρώσεις της αδρεναλίνης στο πλάσμα επιτυγχάνονται μετά από 5-120 λεπτά. Άλλωστε, η αδρεναλίνη που προστίθεται στα διαλύματα τοπικών αναισθητικών καθυστερεί την απορρόφηση του τοπικού αναισθητικού από τους ιστούς, γιατί έχει ποικίλο ρυθμό απορρόφησης. Χορηγούμενη υποδορίως ή ενδομυϊκώς έχει ταχεία και βραχεία διάρκεια δράσης. Διαπερνά τον πλακουντιακό, αλλά όχι τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Καθηλώνεται στους ιστούς όπου αδρανοποιείται ταχέως μεταβολιζόμενη ενζυματικώς σε μετανεφρίνη ή νορμετανεφρίνη, οι οποίες εν συνεχεία συνδέονται με θειϊκό και γλυκουρονικό οξύ και αποβάλλονται από τους νεφρούς. Η επινεφρίνη ταχέως και συστηματικώς αποικοδομείται στο ήπαρ και σε άλλους ιστούς από τα ένζυμα της μονοαμινικής οξειδάσης και της κατεχολο-μεθυλτρανσφεράσης.

Πίνακας 2.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΡΗΣΗΣ ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗΣ

·         Αιμορραγίες δέρματος ή βλεννογόνων

·         Τοπική Αναισθησία

·         Καρδιακή παύση

·         Διάφορες διαταραχές της αγωγής

·         Ασθματική κατάσταση (status asthmaticus)

·         Αναφυλακτική αντίδραση

Η ενδομυϊκή αδρεναλίνη αποτελεί το φάρμακο πρώτης εκλογής σε περίπτωση αναφυλακτικής αντίδρασης και είναι η μοναδική αποτελεσματική της θεραπεία1,2. Στην ελληνική αγορά κυκλοφορεί ειδικό σκεύασμα αυτο-ενιέμενης (αυτοχορηγούμενης) αδρε-ναλίνης σε προγεμισμένη σύριγγα, για ενδομυική χορήγηση, σε συσκευασίες των 150μg/0.3ml(για παιδιά με βάρος από 7.5 έως 25 κιλά) και 300μg/0.3ml(για παιδιά με βάρος ≥ 25 κιλά και για ενήλικες)2.

Η αυτοχορηγούμενη αδρεναλίνη συνταγογραφείται σε ασθενείς με ιστορικό ή/και κίνδυνο μελλοντικής αναφυλακτικής αντίδρασης και σε ορισμένες περιπτώσεις, προτείνεται να συνταγογραφούνται δύο συσκευές– άλλωστε πλέον στην ελληνική αγορά κυκλοφορεί συσκευασία που περιλαμβάνει δύο.

Πρέπει να γίνεται σαφές στον ασθενή ότι οφείλει να ελέγχει την ημερομηνία λήξης του φαρμάκου, και να έχει πάντα μαζί του:

Ø  τις συσκευές αδρεναλίνης καθώς  και

Ø   το πλάνο δράσης στο οποίο αναγράφεται αναλυτικά η σειρά λήψης των συμπληρωματικών σκευασμάτων (αντιισταμινικά, κορτιζόνη, εισπνεόμενοι β2-διεγέρτες).

 

Στην Ελλάδα, προς το παρόν κυκλοφορεί ένα μόνο σκεύασμα αυτοενιέμενης

Αδρεναλίνης με την ονομασία Anapen(εικόνα 1). 

                                          Εικόνα 1.Η συσκευή αυτοενιέμενης αδρεναλίνης (Anapen) στη μορφή των 150 μg/0.3 mlκαι 300 μg/0.3 ml

 

Πίνακας 3.

Πριν από τη χρήση της συσκευής Anapen, ο ασθενής πρέπει να την ελέγξει ως εξής:

1.      Περιστρέφει το κάλυμμα πάνω από τη θυρίδα του διαλύματος όπως δείχνει το βέλος.

2.      Ελέγχει μέσα από τη θυρίδα διαλύματος αν το διάλυμα είναι διαυγές και άχρωμο. Σε περίπτωση που είναι θολό, χρωματισμένο ή περιέχει σωματίδια, απορρίπτει τη συσκευή.

3.      Επιβεβαιώνει ότι ο δείκτης ένεσης δεν είναι κόκκινος. Εάν είναι κόκκινος, αυτό σημαίνει ότι η συσκευή έχει ήδη πυροδοτηθεί και δεν πρέπει πλέον να χρησιμοποιηθεί.

4.      Περιστρέφει το κάλυμμα πάνω από τη θυρίδα του διαλύματος όπως δείχνει το βέλος για να βεβαιωθεί ότι είναι καλυμμένη.

5.      Τοποθετεί πάλι τη συσκευή στη χάρτινη συσκευασία μέχρι να χρειαστεί να τη χρησιμοποιήσει.

 

Πίνακας 4.

Για τη χρήση της, ο ασθενής πρέπει να ακολουθήσει τα παρακάτω βήματα:

1.      Αφαιρεί το μαύρο προστατευτικό κάλυμμα της βελόνας τραβώντας δυνατά προς την κατεύθυνση του βέλους. Έτσι αφαιρείται επίσης ένα γκρίζο προστατευτικό κάλυμμα της βελόνας.

2.      Αφαιρεί το γκρι πώμα ασφαλείας από το κόκκινο κουμπί πυροδότησης, τραβώντας, όπως υποδεικνύουν τα βέλη.

3.      Κρατάει το ανοικτό άκρο (άκρο βελόνας) της συσκευής πάνω στην εξωτερική προσθιοπλάγια επιφάνεια του μηρού (εικόνα 2). Εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακόμη και πάνω από ελαφρύ ρουχισμό.

4.      Πατάει το κόκκινο κουμπί πυροδότησης έτσι ώστε να κάνει ένα κλικ. Κρατάει τη συσκευή πάνω στην εξωτερική πλευρά του μηρού για 10 δευτερόλεπτα. Αφαιρεί αργά τη συσκευή και στη συνέχεια κάνει μαλάξεις απαλά στην περιοχή της ένεσης.

5.      Ο δείκτης ένεσης θα γίνει κόκκινος. Αυτό σημαίνει ότι η ένεση ολοκληρώθηκε. Εάν ο δείκτης ένεσης δεν γίνει κόκκινος, η ένεση πρέπει να επαναληφθεί με καινούρια συσκευή.

6.      Μετά την ένεση, η βελόνα πρέπει να καλυφθεί, εφαρμόζοντας το φαρδύ άκρο του μαύρου προστατευτικού καλύμματος της βελόνας πίσω στο ανοικτό άκρο (άκρο βελόνας) της συσκευής (όπως υποδεικνύει το βέλος).

Εικόνα 2. Το σημείο χορήγησης της αυτοενιέμενης αδρεναλίνης

Η συνιστώμενη δόση ενδομυικής αδρεναλίνης είναι 0,01mg/kg. Σε περιπτώσεις που μία δόση αδρεναλίνης δεν αναστρέψει πλήρως το αποτέλεσμα της οξείας αλλεργικής αντίδρασης, η ένεση μπορεί να επαναληφθεί μετά από 5-10 λεπτά2.

Μετά τη χορήγηση της αδρεναλίνης, ο ασθενής οφείλει να κινηθεί άμεσα προς αναζήτηση ιατρικής βοήθειας για παρακολούθηση και περαιτέρω θεραπεία, έαν απαιτηθεί. Αυτή η τόσο απλή διαδικασία είναι ικανή να σώσει τη ζωή ατόμων που βιώνουν αναφυλακτική αντίδραση ανεξάρτητα από το αν αυτή οφείλεται σε τροφή, φάρμακο, νυγμό εντόμου ή άλλα αίτια (π.χ. ιδιοπαθής αναφυλαξία, αναφυλαξία από άσκηση κ.ά.).

Δυστυχώς, ενδεχομένως και με ευθύνη του ιατρού ο οποίος δεν εκπαιδεύει επαρκώς τον ασθενή του, πολλές φορές γίνονται λάθη κατά την χορήγησής της 3,4,5, με ενδεχόμενο κίνδυνο εξέλιξης της αναφυλακτικής αντίδρασης που μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στο θάνατο.

Σε σημαντικό ποσοστό αναφυλακτικών αντιδράσεων δεν χορηγήθηκε η αδρεναλίνη  λόγω εσφαλμένης φοβίας των ασθενών 5 όπως η ενεσοφοβία κάποιων ασθενών, κυρίως όμως λόγω φόβου για τις ανεπιθύμητες δράσεις της αδρεναλίνης. Πολλοί ασθενείς δεν λαμβάνουν αδρεναλίνη αλλά, δυστυχώς και επαγγελματίες υγείας, δεν χορηγούν αδρεναλίνη με τον αβάσιμο φόβο στεφανιαίου επεισοδίου.

Επίσης υπάρχει η εσφαλμένη πεποίθηση ότι η θεραπεία της αναφυλαξίας είναι η ένεση κορτιζόνης κάτι που οδηγεί σε καθυστερημένη ή και μη χρήση της αδρεναλίνης.

Τονίζεται και πάλι ότι σε περίπτωση αναφυλαξίας η μοναδική θεραπεία είναι η ενδομυϊκή ένεση αδρεναλίνης1,2. Η υποδόρια χορήγηση συνεπάγεται καθυστερημένη απορρόφηση και δεν πρέπει να  χάνουμε πολύτιμο χρόνο. Αφήνοντας την αντίδραση να εξελιχθεί, η αδρεναλίνη μπορεί να μην είναι πλέον ικανή να αντιστρέψει την κατάσταση. Οι περισσότεροι θάνατοι από αναφυλαξία σχετίζονται με καθυστερημένη χορήγησή της6,7,8.

Δυστυχώς όμως, ακόμη και όταν οι ασθενείς θέλουν να χρησιμοποιήσουν την αυτοχορηγούμενη συσκευή, σημαντικό ποσοστό αυτών δεν θυμάται τις οδηγίες χρήσης της. Σε αυτό σημαντικό ρόλο παίζει επίσης η ένταση, η αγωνία και η πίεση της δεδομένης στιγμής. Τα συχνότερα λάθη των ασθενών είναι3:

  • Εφαρμογή της συσκευής σε λάθος σημείο του σώματος5. Έχουν αναφερθεί νυγμοί στον αντίχειρα των ασθενών, λόγω ανάποδης χρήσης της συσκευής9,10.
  • Ενεργοποίηση της συσκευής στον αέρα.
  • Δεν απασφαλίζουν το άκρο που οπλίζει τη συσκευή, αδυνατώντας έτσι να προχωρήσουν σε χορήγησή της.
  • Δεν θυμούνται να κρατήσουν τη συσκευή για επαρκές χρονικό διάστημα (περίπου 10 δευτερόλεπτα), ώστε να απελευθερωθεί ολόκληρη η ποσότητα του φαρμάκου.

Ο σωστός τρόπος χρήσης της συσκευής είναι συγκεκριμένος και ο ιατρός που τη συνταγογραφεί οφείλει να εκπαιδεύει με σαφήνεια τους ασθενείς και να πραγματοποιεί επίδειξη της συσκευής. Η τακτική εκπαίδευση από τον ειδικό ιατρό στην αναγνώριση των συμπτωμάτων της αναφυλακτικής αντίδρασης αλλά και στον τρόπο αντιμετώπισής της είναι ζωτικής σημασίας. Η εκπαίδευση αφορά όχι μόνο στον ασθενή και στο συγγενικό του περιβάλλον αλλά και στον ιατρικό και νοσηλευτικό πληθυσμό και θα πρέπει να γίνεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα 11,12. Ιδανικά, οι ασθενείς φέρουν «συσκευή εκπαίδευσης» αυτοχορηγούμενης αδρεναλίνης ώστε να εξοικειώνονται με τη χρήση της και να μπορέσουν να τη χρησιμοποιήσουν αποτελεσματικά και με ασφάλεια όταν απαιτηθεί.

Βιβλιογραφία

1. Song TT, Worm M, Lieberman P. Anaphylaxis treatment: current barriers to adrenaline auto-injector use.Allergy 2014, 69(8):983-91.

2. Muraro A, Roberts G et al Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology EAACI  Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. Allergy 2014, 69(8):1026-45.

3. Wang CLDavenport MS  et al. Errors of epinephrine administration during severe allergic-like contrast reactions: lessons learned from a bi-institutional study using high-fidelity simulation testing. Abdom  Imaging. 2014, 39(5):1127-33

4. Mayor S. Most people use adrenaline autoinjectors and asthma inhalers incorrectly, study warns. BMJ 2014.

5. Gold MS, Sainsbury R.  First aid anaphylaxis management in children who were prescribed an epinephrine autoinjector device (EpiPen). JACI

2000,106:171–176.

6. Liberman DB, Teach SJ. Management of anaphylaxis in children. Pediatr Emerg Care 2008, 24:861–866.

7. Βarnard JH. Studies of 400 Hymenoptera sting deaths in the United States. JACI 1973, 52:259–264.

8. Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics 2003, 111:1601–1608

9. Ruiter T, Harter T, Miladore N, Neafus A, Kasdan M Eplasty.  Finger amputation after injection with lidocaine and epinephrine eCollection 2014.

10. Janssen RL, Roeleveld-Versteegh AB, Wessels-Basten SJ, Hendriks T. Auto-injection with epinephrine in the finger of a 5-year-old child. Ned Tijdschr Geneeskd 2008, 152(17):1005-8.

11. Quercia OEmiliani FStefanini BStefanini GF. The importance of educating subjects entitled to use an adrenaline auto-injector for self-administration. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2014, 46(6):237-8.

12. Topal E, Bakirtas A et al. When should we perform a repeat training on adrenaline auto-injector use for physician trainees? Allergol Immunopathol 2014, 42(5):472-5.

Υπεύθυνος αλληλογραφίας

Κασσιανή Αντ. Τζέλη

Στρατιωτικός ιατρός (Υποπλοίαρχος)

Ειδικευόμενη Αλλεργιολόγος

Αλλεργιολογική Μονάδα

Β’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

E-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.