Εκτύπωση

Χρόνιος βήχας ενηλίκων



Καταχωρήθηκε σε ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ, Η ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΤΟΥ 21ΟΥ ΑΙΩΝΑ (ΤΕΥΧΟΣ 1)
Σελίδες 57-71





 

Λάμπρος Α. Καλόγηρος1*, Ιωάννης Δ. Παρασκευόπουλος1

1 Τμήμα Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας, 401 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών, Λεωφόρος Μεσογείων 138 και Κατεχάκη, Αθήνα

 

Άρθρο ανασκόπησης

Περίληψη

Ο χρόνιος βήχας, συνηθέστερα προσδιοριζόμενος ως ο βήχας με διάρκεια μεγαλύτερη των 8 εβδομάδων, αποτελεί ένα συχνό σύμπτωμα στην καθημερινή ιατρική πράξη. Παρά την υψηλή συχνότητα με την οποία εμφανίζεται, ο υποκείμενος παθοφυσιολογικός μηχανισμός και η συσχέτιση του χρόνιου βήχα με συνυπάρχουσες οντότητες δεν είναι πλήρως γνωστά.

Ως εκ τούτου η αιτιοπαθογένεια, αλλά και οι θεραπευτικές στρατηγικές έναντι του χρόνιου βήχα χαρακτηρίζονται από μεγάλη ετερογένεια, με αποτέλεσμα να αποτελεί ένα δυσεπίλυτο πρόβλημα του κλινικού ιατρού, με σημαντικές αρνητικές προεκτάσεις και για τον ασθενή.

Τα τελευταία χρόνια, διάφορες νέες προσεγγγίσεις έχουν ανακύψει αναφορικά με το μηχανισμό εμφάνισης του βήχα, όπως το σύνδρομο υπερευαισθησίας του βήχα, όπως και η λαρυγγική υπερευαισθησία. Αντίστοιχα, ανάλογες παρατηρήσεις στη φαρμακολογική θεραπεία του βήχα, αρχίζουν να διαμορφώνουν εκ νέου την αντίληψή μας για αυτόν. Στην παρούσα φάση, παραταύτα, μία ανά σύστημα διαγνωστική αλλά και θεραπευτική προσέγγιση αποτελεί την βέλτιστη για τον κλινικό ιατρό επιλογή.

Λέξεις κλειδιά: χρόνιος βήχας, ρινίτιδα, βρογχίτιδα, άσθμα, ΝΓΟΠ, φάρμακα, αλλεργία, σύνδρομο υπερευαισθησίας βήχα, λαρυγγική υπερευαισθησία

Summary

Kalogiros L,Paraskevopoulos G. (Athens): Chronic cough in adults. 

Chronic cough, usually defined as cough lasting longer than 8 weeks, is a common symptom in everyday clinical practice. Despite its common occurrence, neither the underlying pathophysiological mechanism, nor the correlation of chronic cough with underlying disease entities have been elucidated.

Therefore, chronic cough etiopathogenesis and therapeutic approaches are characterized by heterogeneity, which renders cough a challenging topic for clinicials and –simultaneously- a burden with significant deterioration of patient’s everyday life.

Recently, various new theories have emerged regarding the underlying mechanism of chronic cough, as cough hypersensitivity syndrome and laryngeal hypersensitivity. In addition, novel treatment modalities have shown results in chronic cough and are beginning to shape a new understanding towards it. Curently, a systematic diagnostic and therapeutic approach on chronic cough seems to be the optimal choice for everyday clinical practice.

Keywords: chronic cough, rhinitis, bronchitis, asthma, GERD, drugs, allergy, cough hypersensitivity syndrome, laryngeal hypersensitivity

Κυρίως Άρθρο

1. Εισαγωγή

Αναφορές στον βήχα εμφανίζονται ήδη από την εποχή του Ιπποκράτη, πολύ πριν τον PubliusOvidiusNaso(43π.Χ – 18μ.Χ.) και την -μετέπειτα πολλάκις παραλλαχθείσα- ρήση του ¨ο έρωτας και ο βήχας δεν κρύβονται” (“amortussisquenoncelantur”), (1).

Ο βήχας, μέρος της καθημερινότητας όλων, αποτελεί όχι μόνο ένα αμυντικό αντανακλαστικό, αλλά και ένα σύμπτωμα της αναπνευστικής οδού, ιδιαίτερα γνωστό στο ευρύ κοινό, καθώς αποτελεί ένα από τα συχνότερα αίτια αναζήτησης ιατρικής φροντίδας και παραπομπής, σε ποσοστό που φτάνει και το 40% (2).  Παράλληλα, θέτει μία συχνά δυσεπίλυτη πρόκληση στον κλινικό ιατρό, γεγονός που αποτυπώνεται, εδώ και δεκαετίες, στη διεθνή βιβλιογραφία (3).

Η προστατευτική δράση του αντανακλαστικού του βήχα έγκειται στην απομάκρυνση εκκρίσεων και σωματιδίων, που εμφανίζονται στην αναπνευστική οδό, ως αποτέλεσμα εισρόφησης ή εισπνοής σωματιδίων, παθογόνων, εκκρίσεων ή φλεγμονωδών αποκρίσεων. Για το λόγο αυτό, η μη ρύθμιση του αντανακλαστικού του βήχα συνίσταται όχι μόνο στην υπερλειτουργία, αλλά και στην υπολειτουργία του αντανακλαστικού αυτού. Ένα παράδειγμα τέτοιας υπολειτουργίας αποτελούν οι ασθενείς με μυϊκή ατροφία ή μεταμόσχευση πνευμόνων, στους οποίους παρατηρούμε συχνά ελλιπή προστασία του αναπνευστικού και επακόλουθες πνευμονίες από εισρόφηση.

Oεπιπολασμός του βήχα κυμαίνεται σε διάφορους πληθυσμούς μεταξύ 7% και 33% (4,5).  Παράλληλα, έχουν αναφερθεί διακυμάνσεις στα παραπάνω ποσοστά, όχι μόνο γεωγραφικές, αλλά και φυλετικές, με τις γυναίκες, μετά την εφηβεία (6,7), να εμφανίζουν συχνότερα επεισόδια και αυξημένη απαντητικότητα σε προκλήσεις (8), συγκριτικά με τους άνδρες.

2.  Κατηγοριοποίηση του βήχα

Στα πλαίσια της αμυντικής του λειτουργικότητας, ο βήχας στους ενήλικες διαρκεί σχετικά μικρό χρονικό διάστημα, που συνήθως δεν ξεπερνά τις 3 εβδομάδες (οξύς βήχας) και συνηθέστερα αποδίδεται σε μία οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος. Ενίοτε, όμως, ο βήχας διαρκεί μεταξύ 4-7 εβδομάδων (υποξύς βήχας) ή επιμένει και πέρα από τις 8 εβδομάδες (χρόνιος βήχας) (9).

3. Ορίζοντας τον βήχα

Δύο διαφορετικές προσεγγίσεις διακρίνονται στον ορισμό του βήχα. Η πρώτη αναφέρει το βήχα ως “μια βίαιη εκπνευστική προσπάθεια, συνήθως με κλειστή τη γλωττίδα, η οποία συσχετίζεται με ένα χαρακτηριστικό ήχο”, ενώ η δεύτερη ορίζει το βήχα σε συνάρτηση με τις τρεις φάσεις του (εισπνευστική, συμπιεστική και εκπνευστική) (10).

Στις υφιστάμενες κατευθυντήριες οδηγίες υιοθετούνται, σε ορισμένες μόνον η πρωτη προσέγγιση, ενώ σε άλλες αμφότερες οι προσεγγίσεις. Η εν λόγω διαφοροποίηση στον ορισμό αντανακλά την διχογνωμία ως προς τη διαφοροποίηση του βήχα από το εκπνευστικό αντανακλαστικό από αυτόν, ένα θέμα που θα αναπτύξουμε με περισσότερες λεπτομέρειες στη συνέχεια.

4. Παθοφυσιολογία

4.1.   Φάσεις του βήχα

Μπορεί κανείς να διακρίνει τρείς διαδοχικές φάσεις του βήχα:

  • αρχικά την εισπνευστική,
  • εν συνεχεία μια βίαιη εκπνευστική προσπάθεια με κλειστή τη γλωττίδα και, τέλος,
  • το άνοιγμα της γλωττίδας με την επακόλουθη ταχεία εκπνοή, η οποία συνοδεύεται με το χαρακτηριστικό ήχο του βήχα

Κατά τη διάρκεια του βήχα λαμβάνουν χώρα σε μικρή χρονική διάρκεια μεγάλες μηχανικές μεταβολές, αναπτύσσονται ενδοθωρακικές πιέσεις εως και 300 mmHg, και εκπνευστική ταχύτητα που μπορεί να φτάσει περίπου και τα 800 km/h(11,12).

4.2.   Μηχανισμοί εμπλεκόμενοι στο αντανακλαστικό του βήχα

Το αντανακλαστικό τόξο του βήχα αποτελείται από προσαγωγές οδούς, το κέντρο του βήχα, όπως και απαγωγές οδούς:

4.2.1.      Προσαγωγές οδοί

Αυτές αποτελούνται από αισθητικές ν. ίνες (κλάδοι του πνευμονογαστρικού νεύρου) εντοπιζόμενες στο κροσσωτό επιθήλιο των ανωτέρων αεραγωγών (πνευμονικός, φαρυγγικός, άνω λαρυγγικός, γαστρικός, ωτιαίος) και καρδιακοί και οισοφαγικοί κλάδοι. Παράλληλα, κλάδοι του φρενικού από το διάφραγμα και το περικάρδιο, όπως και του τριδίμου από τα παραρρίνια, συμμετέχουν στην προσαγωγή του ερεθίσματος (Πιν. 1).

Πίνακας 1. Αισθητική νεύρωση των υποδοχέων του βήχα

Αισθητικό νεύρο

Περιοχές

Πνευμονογαστρικό

Λάρυγγας, τραχειοβρογχικό δέντρο, οισοφάγος, στόμαχος, πλευρές, έξω ακουστικός πόρος, τυμπανική μεμβράνη

Τρίδυμο

Παραρρίνια

Γλωσσοφαρυγγικό

Στοματοφάρυγγας

Φρενικό

Περικάρδιο, διάφραγμα

 

Οι υποδοχείς των νευρικών αυτών ινών μπορούν με βάση τη νευροχημεία, την ταχύτητα επαγωγής του ερεθίσματος, την μυελοποίηση, την προέλευση και τη φυσικοχημική τους ευαισθησία να διακριθούν σε 4 βασικές κατηγορίες:

  • ​τους Rapidly Adapting Receptors (RARs),
  • ​τους Slowly Adapting Stretch Receptors (SARs) και, κυρίως,
  • ​τις C-Fibers και
  • ​τους Αδ-υποδοχείς του βήχα

Οι απολήξεις των προσαγωγών νευρικών ινών του βήχα εντοπίζονται κυρίως στην αναπνευστική οδό από τον υποφάρυγγα και το λάρυγγα ως τους τμηματικούς βρόγχους (με μεγαλύτερη συγκέντρωση στο λάρυγγα, στην τρόπιδα και στο διχασμό των μεγάλων βρόγχων), αλλά και στον έξω ακουστικό πόρο, στην τυμπανική μεμβράνη, τον οισοφάγο, το στόμαχο, το περικάρδιο και το διάφραγμα. Για το λόγο αυτό, ο μηχανικός ερεθισμός του έξω ακουστικού πόρου μπορεί σπάνια να προκαλέσει βήχα σε συγκεκριμένα άτομα, μέσω της ενεργοποίησης του ωτιαίου κλάδου του πνευμονογαστρικού νεύρου (Arnold'snerve) (13).

Τα ερεθίσματα που μπορεί να προκαλέσουν το αντανακλαστικό του βήχα είναι χημικά, μηχανικά ή μεσολαβητές φλεγμονής, τα οποία ενεργοποιούν διαφορετικούς υποδοχείς του βήχα. Έτσι, οι RARsενεργοποιούνται κυρίως από μεταβολές της πνευμονικής ενδοτικότητας και άλλες μεταβολές μηχανικών ιδιοτήτων του πνεύμονα, όπως για παράδειγμα σε περιπτώσεις βρογχόσπασμου ή παρουσίας εκκρίσεων στο βρογχικό δέντρο.  Επίσης, ενεργοποιούνται και από τον καπνό του τσιγάρου, οξέα και αλκαλικά διαλύματα, την αμμωνία κ.α. Οι SARsενεργοποιούνται στο μέγιστο βαθμό λίγο πριν την έναρξη της εκπνευστικής φάσης και θεωρούνται οι υπεύθυνες ν. ίνες για το αντανακλαστικό του Hering-Breurer, το οποίο σηματοδοτεί τη λήξη της εκπνοής και την έναρξη της εισπνοής. Το γεγονός πως οι οδοί τόσο των RARs, όσο και των SARsκαταλήγουν κυρίως στους ενδοπνευμονικούς αεραγωγούς, φαίνεται να καταδεικνύει μια πιθανώς μικρότερη συμμετοχή τους στο αντανακλαστικό του βήχα (14).

Οι C-Fibersμπορεί να ενεργοποιηθούν από μία σειρά φλεγμονωδών και χημικών ερεθιστικών μεσολαβητών, όπως για παράδειγμα την καψαϊσίνη, τη βραδυκινίνη, το κιτρικό οξύ, το SO2, την ισταμίνη, τη βραδυκινίνη, την ουσία Ρ, προσταγλαδίνες κ.α. (15–17). Τέλος, οι Αδ υποδοχείς είναι ευαίσθητοι σε μηχανικές μεταβολές, όπως επίσης και σε ταχείες μεταβολές του pH, όχι όμως και την καψαϊσίνη ή τη βραδυκινίνη.

4.2.2.      Το κέντρο του βήχα

Εντοπίζεται στο ανώτερο εγκεφαλικό στέλεχος και τη γέφυρα ή σε μια διάχυτη περιοχή στον πυρήνα της μονήρους δεσμίδας στον προμήκη (18), με υποθέσεις σχετικά με επιλέον έλεγχο από ανώτερα φλοιώδη κέντρα.

4.2.3.      Οι απαγωγές οδοί

Αποτελούνται κυρίως από κλάδους του πνευμονογαστρικού, του φρενικού, και των νωτιαίων κινητικών νεύρων που καταλήγουν στο διάφραγμα, το κοιλιακό τοίχωμα και τις εισπνευστικές / εκπνευστικές μυϊκές ίνες (15)(Σχήμα 1).

Κατά το βήχα, μπορεί να παρατηρηθεί περιφερική ευαισθητοποίηση, δηλαδή αυξημένη ευαισθησία των υποδοχέων του βήχα περιφερικά και κεντρική ευαισθητοποίηση  που ορίζεται ως οι μεταβολές κατά την επεξεργασία του ερεθίσματος κεντρικά. Τόσο η περιφερική, όσο και η κεντρική ευαισθητοποίηση συμβάλλουν στην επίταση της αντίδρασης του βήχα, επιτείνοντας την κλινική εικόνα, αλλά και την αρνητική επίδραση που αυτός φέρει στους ασθενείς (14).

4.2.4.      Αντανακλαστικό του βήχα και εκπνευστικό αντανακλαστικό

Η εντόπιση και το είδος του ερεθίσματος έχουν αντίκτυπο στον επαγόμενο βήχα. Έτσι, ένα ερέθισμα μακριά από το λάρυγγα θα επάγει βήχα με μεγαλύτερη εισπνευστική φάση, προκειμένου να ενισχυθεί η προκαλούμενη ροή, ώστε να είναι ικανή να απομακρύνει το αίτιο. Από την άλλη, ένα ερέθισμα στις φωνητικές χορδές ή την τραχεία θα επάγει άμεσο βήχα, για την αποτροπή εισρόφησης (15). Στην τελευταία περίπτωση έχει προταθεί ο όρος “εκπνευστικό αντανακλαστικό” (19),  κυρίως λόγω της απουσίας της εισπνευστικής φάσης, αλλά και τις διαφορές στις εμπλεκόμενες οδούς και μηχανισμούς (20).

4.2.5.      Σύνδρομο υπερευαισθησίας του βήχα & λαρυγγική υπερευαισθησία

Από το 1977 που ο Irwinεισήγαγε την ανατομική διαγνωστική προσπέλαση στη διερεύνηση του βήχα, βασιζόμενος στην εντόπιση των υποδοχέων του, σημειώθηκε σημαντική πρόοδος στη διαγνωστική προσπέλαση και αντιμετώπιση του βήχα (21). Παρά ταύτα, κλινικές παρατηρήσεις εγείρουν αμφιβολίες για το συγκριμένο μοντέλο, καθώς:

  •  ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών παραμένει αδιάγνωστο (ιδιοπαθής βήχας) (22),
  • σε αρκετούς ασθενείς ο βήχας επιμένει παρά την αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας, και, τέλος,
  • μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών που νοσούν από τα αίτια του βήχα τον εμφανίζουν (23).           

Πρόσφατα προτάθηκε ο όρος “σύνδρομο υπερευαισθησίας του βήχα”(24), ως μία νέα προσέγγιση στο χρόνιο βήχα, που πλέον παύει να αποτελεί απλώς ένα σύμπτωμα άλλων νοσημάτων και θεωρείται μία πρωτοπαθής κατάσταση, χαρακτηριζόμενη από υπερευαισθησία των προσαγωγών νευρικών ινών και εντονότερο αντανακλαστικό του βήχα. Στην περίπτωση αυτή, το άσθμα, η ρινίτιδα και οι άλλες σχετιζόμενες με το χρόνιο βήχα καταστάσεις αποτελούν περισσότερο εκλυτικούς παράγοντες του βήχα παρά αίτια αυτού  (21). Έτσι, για παράδειγμα, η ρινίτιδα, η ηωσινοφιλική φλεγμονή των αεραγωγών αλλά και η ΝΓΟΠ μπορούν να εκλύουν βήχα μέσω περιφερικής ενεργοποίησης του αντανακλαστικού (Σχήμα 2).

Η λαρυγγική υπερευαισθησία η οποία χαρακτηρίζει το σύνδρομο υπερευαισθησίας του βήχα (25)ανταποκρίνεται θετικά στην μη φαρμακολογική θεραπευτική προσέγγιση (26,27)  και τη συμπεριφορική τροποποίηση (28).

Τα τελευταία χρόνια, και με την παραδοχή πως η αισθητική υπερευαισθησία αποτελεί ένα από τα θεμελιώθη χαρακτηριστικά του χρόνιου βήχα, έχει προταθεί η συσχέτισή του με άλλες νευροπαθητικές νόσους, όπως το χρόνιο πόνο (29), θεωρία που ενισχύεται και μέσα από τις ομοιότητες που παρουσιάζουν οι δύο οντότητες. Έτσι, ο χρόνιος βήχας εμφανίζει στοιχεία περιφερικής ευαισθητοποίησης, όπως η αυξημένη ευαισθησία σε καψαϊσίνη και η αυξημένη έκφραση TransientPotentialυποδοχέων (TRP). Παράλληλα, παρατηρούνται ενδείξεις κεντρικής ευαισθητοποίησης με φαινόμενα αντίστοιχα με αυτά της αλλοδυνίας, της παρεσθησίας και της υπεραλγησίας που εμφανίζονται στο χρόνιο πόνο (30,31). Επίσης, η κλινική αποτελεσματικότητα της γκαμπαπεντίνης (32)στο χρόνιο βήχα, ενισχύει την προσέγγισή του ως μια αισθητική νευροπάθεια (33). Το κλινικό όφελος των παρατηρήσεων αυτών βρίσκεται υπό διερεύνηση, δυνατόν όμως να οδηγήσουν σε νέους άξονες στη θεραπεία του χρόνιου βήχα.

5. Κλινικές προεκτάσεις και αιτιολογία

5.1.   Επίδραση του χρόνιου βήχα στον ασθενή

Ο χρόνιος βήχας υποβαθμίζει καταλυτικά την ποιότητα ζωής των ασθενών, και συνδέεται συχνά με σημαντική συνοσηρότητα. Αρκετά συχνά, οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνιο βήχα εμφανίζουν διάφορα συναισθηματικά προβλήματα, με έντονο άγχος, καταθλιπτικές τάσεις και σοβαρή επιδείνωση της καθημερινότητας και της ποιότητας ζωής τους (34–36). Παράλληλα, ο συχνός αποκλεισμός που οι άνθρωποι αυτοί βιώνουν εντείνει τις προαναφερθείσες καταστάσεις, ιδιαίτερα σε περιόδους με έντονη προβολή ιογενών και άλλων νοσημάτων με διασπορά μέσω του βήχα.

Επίσης, ένα μεγάλο εύρος εκδηλώσεων μπορεί να συνοδεύει το χρόνιο βήχα, όπως έμετοι, κεφαλαλγία, φαρυγγοδυνία, γαστροοισοφαγική παλινδόμιση αλλά και δυνητικά σοβαρότερες επιπλοκές όπως π.χ. συγκοπή (37)οι οποίες έχουν αλλού αναλυτικά ανασκοπηθεί (35).

5.2.   Αίτια / εκλυτικοί παράγοντες στο χρόνιο βήχα

Η ενδεικνυόμενη διαγνωστική, αλλά και θεραπευτική προσέγγιση του χρόνιου βήχα μας διαφεύγει. Ανά περιόδους, διάφορες μεθοδολογίες έχουν προταθεί, με καθεμιά να εμφανίζει σαφή πλεονεκτήματα, αλλά και αδυναμίες.

Συχνά, επιχειρείται μία αιτιολογική ανάλυση του βήχα, αναλόγως της διάρκειάς του (38), όπου :

Α.  Στα πλαίσια του οξέως και υποξέως βήχα η συχνότερα ενοχοποιούμενη αιτία είναι οι λοιμώξεις του ανωτέρου αναπνευστικού, κατά κανόνα ιογενείς, οι οποίες οδηγούν σε βήχα στην πορεία της λοίμωξης, αλλά και έπειτα αυτής (μεταλοιμώδης βήχας) (39). Παράλληλα, έχει καταδειχθεί πως οι ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού έχουν ως αποτέλεσμα την παροδική αύξηση της ευαισθησίας του αντανακλαστικού του βήχα, μέσω δράσης στο αναπνευστικό επιθήλιο, με την απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών, την αύξηση των επιπέδων νευροδιαβιβαστών και νευρικών υποδοχέων, μεταβολών στη χολινεργική οδό και άλλων μηχανισμών (40). Οι παραπάνω μεταβολές, έχει προταθεί πως μπορούν σε ορισμένους ασθενείς, να οδηγήσουν και σε ένα χρόνιο βήχα (41), φαινόμενο που γενικά παρατηρούμε και στην κλινική πράξη.

Β. Η συχνότητα των πιθανών αιτιών του χρόνιου βήχα ποικίλει, αναλόγως της γεωγραφικής περιοχής, της ηλικίας του ασθενούς, αλλά και της κλινικής που πραγματοποίησε την αναφερόμενη μελέτη (42). Γενικά, οι συχνότερες παθήσεις που συνυπάρχουν με χρόνιο βήχα, έχοντας ενοχοποιηθεί εώς και για το 92-100% του βήχα των μη καπνιστών με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος (43), είναι το UpperAirwayCoughSyndrome(UACS, παλαιότερα γνωστό ως οπισθορρινική έκκριση), το άσθμα, η νόσος γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και η ηωσινοφική βρογχίτιδα.

Πέρα από τα παραπάνω συχνά αίτια, μια πληθώρα παθολογικών καταστάσεων έχει σε -άλλοτε άλλο βαθμό- συσχετισθει με το χρόνιο βήχα και αναφορικά παρουσιάζεται στον πίνακα 2.

Πίνακας 2. Αίτια χρόνιου βήχα

ΣΥΧΝΑ

ΑΣΥΝΗΘΗ

UACS

Σαρκοείδωση

Άσθμα

Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση

ΝΓΟΠ

Υποτροπιάζουσες εισροφήσεις

Χρόνια βρογχίτιδα καπνιστών

Χρόνια tonsillar διόγκωση

Αναστολείς ΜΕΑ

Χρόνιος ερεθισμός του ακουστικού πόρου

Μη ασθματική ηωσινοφιλική βρογχίτιδα

Εισρόφηση ξένου σώματος

ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΣΥΧΝΑ

Περιτοναϊκή διάλυση

Μεταλοιμώδης (Β. pertussis, μυκόπλασμα)

Τραχειομαλακία

Διάμεση πνευμονοπάθεια

Βήχας συνήθειας

Βρογχεκτασίες

Ψυχογενής βήχας

Σύνδρομο απνοιών στον ύπνο

Arnold ear-cough reflex

Καρδιακή ανεπάρκεια

Κυστική ίνωση

Φυματίωση

Μυκητιασική λοίμωξη

Κακοήθεια πνευμονική

 

Περιβαλλοντικοί παράγοντες - επαγγελματική έκθεση

 

6. Προσέγγιση και αντιμετώπιση του χρόνιου βήχα

Αντίστοιχα με την αιτιολογική διερεύνηση, διάφορες μεθοδολογίες προσέγγισης του ασθενούς με χρόνιο βήχα έχουν κατά καιρούς προταθεί.  Η αντιμετώπιση του βήχα συχνά στοχεύει πρωτίστως στην περισσότερο πιθανή αιτία που προκύπτει από τη διαγνωστική προσπέλαση του κάθε ασθενούς. Μία τέτοια συστηματική διαδοχική προσέγγιση έχει αναφερθεί πως μπορεί να είναι επιτυχής για περίπου το 90% των ασθενών (2,44), αν και το ποσοστό αυτό θεωρείται πλασματικά υψηλό (45,46), καθώς φαίνεται πως εώς και 30% των ασθενών με χρόνιο βήχα δεν θα ανταποκριθούν καλά στην ειδική αγωγή έναντι της υποκείμενης νόσου.

Παρά ταύτα, μία ανά σύστημα προσέγγιση του χρόνιου βήχα, με βάση τη συχνότητα, φαίνεται να είναι η βέλτιστη επιλογή (47)(Σχήμα 3). Πριν την έναρξή της, είναι απαραίτητο ένα πλήρες ιστορικό, ώστε να κατευθύνει τη διαγνωστική προσπέλαση προς την πλέον πιθανή αιτία με παράλληλο αποκλεισμό νοσημάτων ή καταστάσεων δια της αναζητήσεως κοινών συμπτωμάτων.

Έτσι, στο ιστορικό θα πρέπει να διερευνηθεί αν ένας ασθενής είναι ανοσοκατεσταλμένος, καπνιστής, λαμβάνει αγωγή με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή εμφανίζει πυώδη πτύελα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διάγνωση θα πρέπει να κατευθυνθεί αντιστοίχως, ώστε να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί η πιθανότερη των αιτιών. Στα πλαίσια της αρχικής προσέγγισης, μία απλή ακτινογραφία θώρακος μπορεί να προσφέρει -επί ευρημάτων- πολύτιμες πληροφορίες. Παράλληλα, οι πνευμονικές λειτουργικές δοκιμασίες είναι εύκολες στη διενέργεια και δυνατόν να αποκαλύψουν συνυπάρχουσες καταστάσεις, όπως το άσθμα. Εν συνεχεία, θα πρέπει να δοθεί βαρύτητα στη λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, προκειμένου να αναζητηθούν στοιχεία ενδεικτικά μιας πιθανής υποκείμενης νόσου, αλλά και αντίστοιχης διερεύνησης, με σκοπό την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της.

 Στην προσπάθεια διερεύνησης ενός περιστατικού χρόνιου βήχα, έχουν προταθεί και διάφορες άλλες προσεγγίσεις, με μία εξ αυτών, συχνά χρησιμοποιούμενη, να διακρίνει δύο βασικές κατηγορίες υποκείμενων νοσημάτων, με αρκετές, όμως αλληλοεπικαλυπτόμενες περιοχές:

1. Τον βήχα με συνυπάρχουσα ηωσινοφιλία αναπνευστικού, όπου περιλαμβάνονται παθήσεις όπως το αλλεργικό άσθμα, η αλλεργική ρινίτιδα, το coughvariantasthma(CVA), η μη ασθματική ηωσινοφιλική βρογχίτιδα και ο ατοπικός βήχας. Οι νόσοι στην κατηγορία αυτή χαρακτηρίζονται από καλή θεραπευτική απάντηση στα κορτικοστεροειδή (48).

2. Τον βήχα με συνυπάρχουσες παθήσεις του ανωτέρου αναπνευστικού, όπως ρινίτιδα όποιας αιτιολογίας, το UpperAirwayCoughSyndrome(UACS) και η χρόνια ρινοκολπίτιδα (9,49).

Στο σημείο αυτό, έχει σημασία να αναφερθούμε στα βασικά χαρακτηριστικά νοσημάτων, που αποτελούν τις πλέον συχνές καταστάσεις που συνυπάρχουν με έναν χρόνιο βήχα, χωρίς, ωστόσο, να αμελούμε και την αναζήτηση σπανιότερων αιτιών, στις περιπτώσεις που η αρχική προσέγγιση αποδειχθεί άκαρπη.

6.1.   Βήχας και Upper Airway Cough Syndrome

Ο βήχας ο επαγόμενος από το ανώτερο αναπνευστικό, όπως στις διάφορες μορφές ρινίτιδας, ή ρινοκολπίτιδας αποτελεί το συχνότερα εμφανιζόμενο βήχα. Στο παρελθόν ο όρος “οπισθορινική έκκριση” διαμόρφωνε την αντίληψή μας για τον υποκείμενο μηχανισμό, αντικαταστάθηκε όμως τα τελευταία χρόνια από τον όρο “UACS” (UpperAirwayCoughSyndrome) (50). Διάφοροι πιθανοί μηχανισμοί έχουν προταθεί για τη συσχέτιση αυτή, όπως ο μηχανικός ερεθισμός υποδοχέων του βήχα στον υποφάρυγγά ή το λάρυγγα (51), και η υπερευαισθησία στο αντανακλαστικό του βήχα κάποιων ασθενών. Η ασυνέπεια που παρατηρούμε μεταξύ της ύπαρξης εκκρίσεων και της εμφάνισης βήχα (23), φαίνεται να ενισχύει την θεώρηση πως το σημαντικότερο στοιχείο είναι μια υποκείμενη ευερεθιστότητα και πως οι εκκρίσεις, στην περίπτωση αυτή, αποτελούν απλά ένα εκλυτικό παράγοντα (52).

Hεμπειρική αγωγή στην αντιμετώπιση του βήχα του οφειλόμενου σε UACSπεριλαμβάνει τη χορήγηση ενός αποσυμφορητικού και ενός παλαιότερης γενιάς αντιισταμινικού από του στόματος (9). Σε ασθενείς με ρινίτιδα ή ρινική συμφόρηση, η χορήγηση τοπικά στο ρινικό βλεννογόνο στεροειδών, αντιισταμινικών και αντισυμφορητικών φαίνεται επίσης να έχει θέση (50). Από την άλλη, η αντιμετώπιση της συννοσυρότητας από το ανώτερο αναπνευστικό, συνοδεύεται συχνά, όχι όμως πάντα, από τη βελτίωση του βήχα. Το παραπάνω, σε συνάρτηση με την έλλειψη ποιοτικών μελετών, αλλά και την πλασματική συσχέτιση απάντησης με χρήση – παλαιότερα – 1ης γενιάς αντιισταμινικών, έχουν εγείρει και ενστάσεις σχετικά με τη συχνότητα που το ανώτερο αναπνευστικό εμπλέκεται στο χρόνιο βήχα (48).

6.2.   Βήχας και άσθμα

Ο βήχας αποτελεί ένα από τα συχνότερα συμπτώματα του άσθματος, και το μοναδικό σε μία υποκατηγορία ασθενών, οι οποίοι πάσχουν από coughvariantasthma(53). Η θεραπευτική προσέγγιση στο άσθμα βασίζεται στην αγωγή με εισπνεόμενους β2-διεγέρτες και κορτικοστεροειδή, αλλά δεν περιορίζεται εκεί καθώς μπορεί να επεκταθεί σε μια πληθώρα φαρμακευτικών επιλογών.

Ο βήχας, στις περιπτώσεις αυτές ανταποκρίνεται παράλληλα με τα άλλα συμπτώματα στην αγωγή ελέγχου του άσθματος με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, ιδίως σε μια συνυπάρχουσα υποκείμενη ηωσινοφιλική φλεγμονη. Σε μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση αναφέρεται ασυνέπεια στην αποτελεσματικότητα των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών στο χρόνιο βήχα και επισημαίνεται η αναγκαιότητα μιας πλήρης διερεύνησης του αναπνευστικού πριν την έναρξή τους. Εντούτοις, λόγω της ασφάλειας των φαρμάκων αυτών, συχνά χρηγούνται δοκιμαστικά ακόμα και επί αρνητικού για άσθματος ελέγχου (54).

6.3.   Βήχας και νόσος της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Η νόσος της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης θεωρείται από τα πιο συνηθισμένα αίτια του χρόνιου βήχα, αν και -βάσει επιπολασμού- η συνύπαρξη των δύο καταστάσεων στον ίδιο ασθενή είναι αρκετά πιθανή. Σχετικά με τον υποκείμενο μηχανισμό, δύο βασικές θεωρίες έχουν προταθεί:

Η πρώτη υποστηρίζει πως λόγω της παλινδρόμησης, μικρές ποσότητες περνούν προς το λάρυγγα ή το τραχειοβρογχικό δέντρο, προκαλώντας μικρο-εισροφήσεις και μηχανικό ερεθισμό, που έχει ως συνέπεια το βήχα.

Η δεύτερη θεωρία υποστηρίζει την ύπαρξη ενός οισοφαγο-βρογχικού αντανακλαστικού, το οποίο ενεργοποιείται ακόμα και με την ύπαρξη μικρών παλινδρομήσεων και βασίζεται στην κοινή εμβρυολογική προέλευση της αναπνευστικής οδού και του γαστρεντερικού σωλήνα (55). Επιπρόσθετα, ο έντονος βήχας δυνατόν να επιτείνει μία προϋπάρχουσα ΝΓΟΠ, οδηγώντας σε ένα φαύλο κύκλο και δυσχεραίνοντας την τεκμηρίωση μιας ξεκάθαρης σχέσης αιτίου και αποτελέσματος (17).

Η αντιμετώπιση της ΝΓΟΠ στηρίζεται γενικά τόσο σε τροποποιήσεις της καθημερινότητας, όσο και σε φαρμακολογική αγωγή, κυρίως με ανταγωνιστές της αντλίας πρωτονίων. Από την άλλη, αρκετά βιβλιογραφικά δεδομένα τονίζουν πως η θεραπευτική αντιμετώπιση της ΝΓΟΠ θα βελτιώσει το βήχα μόνο σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών (56,57). Παρά ταύτα, η εμπειρική αντιμετώπιση μιας πιθανής ΝΓΟΠ προτείνεται μετά από αυτή του UACSκαι του άσθματος, ακόμα και χωρίς την παρουσία άλλων συμπτωμάτων που πιθανώς υποδηλώνουν μια υποκείμενη ΝΓΟΠ (54).

6.4.   Βήχας και μη ασθματική ηωσινοφιλική βρογχίτιδα

Η ηωσινοφιλική βρογχίτιδα αναφέρεται ως ένα από τα συχνότερα νοσήματα που μπορεί να συνοδεύουν ένα χρόνιο βήχα, αποτελώντας εώς και το 20% των παραπομπών χρόνιου βήχα (58). Παρά τις πολλές ομοιότητες με το άσθμα και το κοινό μοτίβο ηωσινοφιλικής φλεγμονής, η ηωσινοφιλική βρογχίτιδα δεν χαρακτηρίζεται απο υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών, ούτε από απώλεια της  φυσιολογικής βρογχοπροστασίας, μετά από βαθειά εισπνοή (59). Έχει προταθεί πως για τις προαναφερθείσες διαφορές μεταξύ ασθματικής βρογχίτιδας και άσθματος, κομβικό ρόλο έχει η αυξημένη έκκριση προσταγλαδίνης Ε2 (PGE2) (60,61).

Στους ασθενείς με ηωσινοφιλική βρογχίτιδα, παρά τη σαφή συσχέτιση της ηωσινοφιλικής φλεγμονής με το βήχα, η ελάττωση των ηωσινοφίλων μετά χορήγηση μεπολιζουμάμπης σε ασθενείς με άσθμα δεν οδήγησε σε αποδρομή του βήχα (62). Φαίνεται πως τα μαστοκύτταρα αποτελούν τους βασικούς συντελεστές της παραπάνω συσχέτισης (63).

Οι ασθενείς αυτοί, αντίστοιχα με τους ασθενείς που πάσχουν από αλλεργικό βρογχικό άσθμα εμφανίζουν πολύ καλή απάντηση στα κορτικοειδή , αλλά και στην προσθήκη ενός ανταγωνιστή λευκοτριενίων (64,65), σύμφωνα με κάποιες -περιορισμένες αρχικά- παρατηρήσεις. 

6.5.   Βήχας και αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης

Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ), αποτελούν ένα από τα συχνά αίτια χρόνιου βήχα, σε ποσοστό εώς και 35% (66), συχνότερα αναφερούμενο σε γυναίκες και μη καπνιστές.

Στους ασθενείς που λαμβάνουν α-ΜΕΑ ο βήχας μπορεί να εμφανισθεί από ώρες, εώς και αρκετούς μήνες μετά την έναρξη της αγωγής. Αντίστοιχα, η πλήρης ύφεση του βήχα μπορεί να παρατηρηθεί μέχρι και 3 μήνες μετά τη διακοπή του φαρμάκου.

Ο ακριβής παθοφυσιολογικός μηχανισμός του βήχα εκλυόμενου από α-ΜΕΑ δεν είναι γνωστός, φαίνεται όμως πως η αντίδραση δεν είναι δοσοεξαρτώμενη, ενώ η αντιμετώπισή του στηρίζεται στην απομάκρυνση του ενοχοποιούμενου φαρμάκου. Εάν και έχει αναφερθεί καλή ανοχή σε επαναχορήγηση α-ΜΕΑ σε κάποιους ασθενείς, συνήθως η χορήγηση ενός αναστολέα υποδοχέων της αγγειοτενσίνης προτιμάται, καθώς δεν συνδυάζεται με εμμονή ή επανεμφάνιση του βήχα (66).

6.6.   Εμμένων / ιδιοπαθής βήχας

Σε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών είτε δεν θα βρεθεί πιθανό αίτιο, είτε η θεραπεία αυτού δεν θα οδηγήσει σε αποδρομή του βήχα (45,46). Στις περιπτώσεις αυτές η χορήγηση μη ειδικής θεραπείας είναι απαραίτητη για τον περιορισμό ή την καταστολή του βήχα (67). Τα αντιβηχικά φάρμακα μπορούν να διαχωριστούν σε κεντρικώς και περιφερικώς δρώντα, με κάθε κατηγορία να παρουσιάζει τις ιδιαιτερότητές της, αλλά και αποτελεσματικότητα που ποικίλλει, με αποτέλεσμα νέες επιλογές να αναζητούνται διαρκώς (68).

Τα κεντρικώς δρώντα αντιβηχικά φάρμακα χρησιμοποιούνται συχνά στην αντιμετώπιση του χρόνιου βήχα με μηχανισμό δράσης, που, σε πολλές περιπτώσεις, είναι αδιευκρίνιστος και κατά κανόνα αποδίδεται σε απ' ευθείας δράση στο κέντρο του βήχα. Τα περισσότερα από αυτά ανήκουν στα οπιοειδή, με συχνότερα χρησιμοποιούμενα την κωδεΐνη, την δεξτρομεθορφάνη και τη μορφίνη. Ο μηχανισμός δράσης τους παραμένει άγνωστος με τη δραστικότητά τους να είναι καλή μόνο σε ένα ποσοστό των ασθενών, ενώ δεν φαίνεται να ελαττώνουν τον βήχα, που επάγεται από καψαϊσίνη ή κιτρικό οξύ και, συνεπώς, δεν έχουν δράση στην περιφερική ευαισθητοποίηση (69). Η κωδεΐνη φαίνεται να έχει αποτελεσματικότητα στο χρόνιο βήχα, αν και αρκετά δεδομένα δεν υποστηρίζουν κάτι τέτοιο. Αντίστοιχη φαίνεται να είναι και η αποτελεσματικότητα της κωδεΐνης και της δεξτρομεθορφάνης, με τα βιβλιογραφικά δεδομένα επίσης να είναι αντικρουόμενα. Παράλληλα, ενώ οι υψηλότερες δόσεις των φαρμάκων αυτών φαίνεται να είναι και περισσότερο αποτελεσματικές, επιβάλλεται προσοχή κατά τη χορήγηση ώστε να αποφευχθούν πιθανές παρενέργειες από την αγωγή.

Τα τελευταία χρόνια στην αντιμετώπιση του χρόνιου βήχα φαίνεται να έχουν θέση και τα αντιεπιληπτικά, με την γκαμπαπεντίνη να έχει διερευνηθεί περισσότερο (32,70–72). Γενικά η αγωγή με γκαμπαπεντίνη θα πρέπει να ξεκινά από χαμηλή δόση, με προοδευτική άυξηση αυτής εως τον έλεγχο του βήχα, για την αποφυγή ανεπιθύμητων αντιδράσεων. Παράλληλα, δεν φαίνεται να επιτυγχάνεται διατήρηση του αποτελέσματος μετά τη διακοπή της αγωγής. Επίσης, η πρεγκαμπαλίνη (73)έχει δοκιμαστεί, με θετικά αποτελέσματα, σε περιορισμένο, όμως αριθμό μελετών, μεταξύ των οποίων και μερικές με γκαμπαπεντίνη (74,75).

Από την άλλη, οι περιφερικώς δρώντες αντιβηχικοί παράγοντες έχουν τα τελευταία χρόνια συγκεντρώσει ιδιαίτερο ενδιαφέρον, κυρίως μέσω των μελετών πάνω στους ανταγωνιστές των TRPV1 και TRPA1. Στους ασθενείς με χρόνιο βήχα παρατηρούμε εώς και πενταπλάσια έκφραση του TRPV1, συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου (76), γεγονός που αντανακλά τη βαρύτητα του ρόλου τους. Παρόλο που τα υπάρχοντα δεδομένα δεν είναι πάντα ενθαρρυντικά, οι ανταγωνιστές του TRPV1 αποτελούν, όμως, και λόγω της ασφάλειάς τους μια ελκυστική πιθανή επιλογή στην αντιμετώπιση του χρόνιου βήχα (77).

Άλλες επιλογές στην αντιμετώπιση του χρόνιου βήχα που έχουν προταθεί είναι η αμιτριπτυλίνη (τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό), τα κορτικοστεροειδή, η ιτρακοναζόλη, η καμφορά, η εισπνεόμενη λιδοκαΐνη, τα αντιισταμινικά, οι ανταγωνιστές αντλίας πρωτονίων και άλλα, διαμορφώνοντας μία αρκετά ετερογενή ομάδα επιλογών (46,48,78).

6.7.   Μη φαρμακευτικές θεραπευτικές προσεγγίσεις στο χρόνιο βήχα

Εάν και τα εώς τώρα δεδομένα είναι σχετικά λίγα, μη φαρμακευτικές προσεγγίσεις στη θεραπεία του χρόνιου βήχα μπορούν να ελαττώσουν την ευαισθησία του αντανακλαστικού, τη συχνότητα και τη βαρύτητα του βήχα και να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Οι προσεγγίσεις αυτές έχουν να κάνουν με εκπαίδευση των ασθενών πάνω στο χρόνιο βήχα και τους εκλυτικούς του παράγοντες, αναπνευστικές και τεχνικές περιορισμού του βήχα, συμβουλευτικές συνεδρίες και άλλες αντίστοιχες τεχνικές, εκτενώς αναλυθέντες αλλού (26,79). Η αποτελεσματικότητά τους φαίνεται να είναι ικανοποιητική, σαφέστατα όμως τα υπάρχοντα δεδομένα δεν είναι αρκετά για να εξαχθουν ασφαλή συμπεράσματα.

7.  Συμπέρασμα

Ο χρόνιος βήχας αποτελεί μέχρι και σήμερα ένα δύσκολο πρόβλημα για τον κλινικό ιατρό. Λόγω του ασαφούς παθογενετικού μηχανισμού, αλλά και της κλινικής ετερογένειας που τον χαρακτηρίζει, δεν υφίσταται μία ενιαία αποδεκτή διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγισή του. Οι νεότερες υποθέσεις σχετικά με την αιτιοπαθογένεια του βήχα, όπως και οι πρόσφατες -φαρμακολογικές και μη- θεραπείες του ιδιοπαθή βήχα πιθανώς να αλλάξουν σημαντικά στο άμεσο μέλλον τις θεραπευτικές μας επιλογές. Μέχρι τότε, η αναζήτηση και επιλεκτική αντιμετώπιση της υποκείμενης συνοσηρότητας παραμένει μια βασική επιλογή στην αντιμετώπιση του χρόνιου βήχα.

Βιβλιογραφία

1.   Pappas G, Kiriaze IJ, Falagas ME. Insights into infectious disease in the era of Hippocrates. Int J Infect Dis. 2008 Jul;12(4):347–50.

2.   Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis. 1990 Mar;141(3):640–7.

3.   Voorsanger WC, Firestone F. Etiological factors in chronic cough. Calif West Med. 1927 Jan;26(1):48–50.

4.   Carter ER, Debley JS, Redding GR. Chronic productive cough in school children: prevalence and associations with asthma and environmental tobacco smoke exposure. Cough Lond Engl. 2006 Dec 27;2:11.

5.   Janson C, Chinn S, Jarvis D, Burney P. Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J. 2001 Oct;18(4):647–54.

6.   Fujimura M, Sakamoto S, Kamio Y, Matsuda T. Sex difference in the inhaled tartaric acid cough threshold in non-atopic healthy subjects. Thorax. 1990 Aug;45(8):633–4.

7.   Fujimura M, Kasahara K, Kamio Y, Naruse M, Hashimoto T, Matsuda T. Female gender as a determinant of cough threshold to inhaled capsaicin. Eur Respir J. 1996 Aug;9(8):1624–6.

8.   Kelsall A, Decalmer S, McGuinness K, Woodcock A, Smith JA. Sex differences and predictors of objective cough frequency in chronic cough. Thorax. 2009 May;64(5):393–8.

9.   Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet L-P, Braman SS, Brightling CE, et al. Diagnosis and management of cough executive summary : Accp evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan 1;129(1_suppl):1S – 23S.

10. Fontana GA. Before we get started: what is a cough? Lung. 2008;186 Suppl 1:S3–6.

11. Sharpey-Schafer EP. The Mechanism of Syncope After Coughing. Br Med J. 1953 Oct 17;2(4841):860–3.

12. Physiology of Respiration: an Introductory Text (2nd Ed. ) by Comroe, Julius H., Jr: Year Book Medical Publishers Inc., Chicago, IL Hardcover, Second Edition/Reprint - Mostly Books [Internet]. [cited 2015 Jan 21]. Available from: http://www.abebooks.com/Physiology-Respiration-Introductory-Text-2nd-Ed/1403840855/bd

13. Ryan NM, Gibson PG, Birring SS. Arnold’s nerve cough reflex: evidence for chronic cough as a sensory vagal neuropathy. J Thorac Dis. 2014 Oct;6(Suppl 7):S748–52.

14. Grace MS, Dubuis E, Birrell MA, Belvisi MG. Pre-clinical studies in cough research: role of Transient Receptor Potential (TRP) channels. Pulm Pharmacol Ther. 2013 Oct;26(5):498–507.

15. Polverino M, Polverino F, Fasolino M, Andò F, Alfieri A, De Blasio F. Anatomy and neuro-pathophysiology of the cough reflex arc. Multidiscip Respir Med. 2012 Jun 18;7(1):5.

16. Chung KF. Chronic cough: future directions in chronic cough: mechanisms and antitussives. Chron Respir Dis. 2007;4(3):159–65.

17. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008 Apr 19;371(9621):1364–74.

18. Simpson CB, Amin MR. Chronic cough: state-of-the-art review. Otolaryngol--Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol-Head Neck Surg. 2006 Apr;134(4):693–700.

19. Korpas J. Cough and Other Respiratory Reflexes. Basel ; New York: S Karger Pub; 1979. 356 p.

20. Widdicombe J, Fontana G. Cough: what’s in a name? Eur Respir J. 2006 Jul;28(1):10–5.

21. Song W-J, Chang Y-S, Morice AH. Changing the paradigm for cough: does “cough hypersensitivity” aid our understanding? Asia Pac Allergy. 2014 Jan;4(1):3–13.

22. McGarvey LPA. Does idiopathic cough exist? Lung. 2008;186 Suppl 1:S78–81.

23. O’Hara J, Jones NS. “Post-nasal drip syndrome”: most patients with purulent nasal secretions do not complain of chronic cough. Rhinology. 2006 Dec;44(4):270–3.

24. Morice AH. The cough hypersensitivity syndrome: a novel paradigm for understanding cough. Lung. 2010 Jan;188 Suppl 1:S87–90.

25. Morice AH, McGarvey LPA, Dicpinigaitis PV. Cough hypersensitivity syndrome is an important clinical concept: a pro/con debate. Lung. 2012 Feb;190(1):3–9.

26. Vertigan AE, Gibson PG. The role of speech pathology in the management of patients with chronic refractory cough. Lung. 2012 Feb;190(1):35–40.

27. Vertigan AE, Theodoros DG, Gibson PG, Winkworth AL. Efficacy of speech pathology management for chronic cough: a randomised placebo controlled trial of treatment efficacy. Thorax. 2006;61(12):1065–9.

28. Chamberlain S, Garrod R, Birring SS. Cough suppression therapy: does it work? Pulm Pharmacol Ther. 2013 Oct;26(5):524–7.

29. O’Neill J, McMahon SB, Undem BJ. Chronic cough and pain: Janus faces in sensory neurobiology? Pulm Pharmacol Ther. 2013 Oct;26(5):476–85.

30. Vertigan AE, Gibson PG. Chronic refractory cough as a sensory neuropathy: evidence from a reinterpretation of cough triggers. J Voice Off J Voice Found. 2011 Sep;25(5):596–601.

31. Chung KF, Canning B, McGarvey L. The Seventh International Symposium on Cough: hypertussivity and allotussivity. Pulm Pharmacol Ther. 2013 Oct;26(5):475.

32. Ryan NM, Birring SS, Gibson PG. Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2012 Nov 3;380(9853):1583–9.

33. Chung KF, McGarvey L, Mazzone SB. Chronic cough as a neuropathic disorder. Lancet Respir Med. 2013 Jul;1(5):414–22.

34. Polley L, Yaman N, Heaney L, Cardwell C, Murtagh E, Ramsey J, et al. Impact of cough across different chronic respiratory diseases*: Comparison of two cough-specific health-related quality of life questionnaires. Chest. 2008 Aug 1;134(2):295–302.

35. Irwin RS. Complications of cough : Accp evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan 1;129(1_suppl):54S – 58S.

36. Birring SS, Prudon B, Carr AJ, Singh SJ, Morgan MDL, Pavord ID. Development of a symptom specific health status measure for patients with chronic cough: Leicester Cough Questionnaire (LCQ). Thorax. 2003 Apr 1;58(4):339–43.

37. Dicpinigaitis PV, Lim L, Farmakidis C. Cough syncope. Respir Med. 2014 Feb;108(2):244–51.

38. Irwin RS, Madison JM. The Diagnosis and Treatment of Cough. N Engl J Med. 2000 Dec 7;343(23):1715–21.

39. Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):138S – 146S.

40. Footitt J, Johnston SL. Cough and viruses in airways disease: mechanisms. Pulm Pharmacol Ther. 2009 Apr;22(2):108–13.

41. Dicpinigaitis PV. Effect of viral upper respiratory tract infection on cough reflex sensitivity. J Thorac Dis. 2014 Oct;6(Suppl 7):S708–11.

42. Morice AH. Epidemiology of cough. Pulm Pharmacol Ther. 2002;15(3):253–9.

43. Pratter MR. Overview of common causes of chronic cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):59S – 62S.

44. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med. 1993 Nov 15;119(10):977–83.

45. Woodcock A, Young EC, Smith JA. New insights in cough. Br Med Bull. 2010;96:61–73.

46. Birring SS. Controversies in the evaluation and management of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):708–15.

47. Chang AB, Robertson CF, van Asperen PP, Glasgow NJ, Masters IB, Teoh L, et al. A cough algorithm for chronic cough in children: a multicenter, randomized controlled study. Pediatrics. 2013 May;131(5):e1576–83.

48. Pavord ID, Chung KF. Management of chronic cough. The Lancet. 2008 Apr;371(9621):1375–84.

49. Morice AH. Chronic cough: epidemiology. Chron Respir Dis. 2008;5(1):43–7.

50. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):63S – 71S.

51. Irwin RS, Pratter MR, Holland PS, Corwin RW, Hughes JP. Postnasal drip causes cough and is associated with reversible upper airway obstruction. Chest. 1984 Mar;85(3):346–52.

52. Plevkova J, Song W-J. Chronic cough in subjects with upper airway diseases - analysis of mechanisms and clinical applications. Asia Pac Allergy. 2013 Apr;3(2):127–35.

53. Hekking P-PW, Bel EH. Developing and emerging clinical asthma phenotypes. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 Dec;2(6):671–80; quiz 681.

54. Terasaki G, Paauw DS. Evaluation and treatment of chronic cough. Med Clin North Am. 2014 May;98(3):391–403.

55. Madanick RD. Management of GERD-Related Chronic Cough. Gastroenterol Hepatol. 2013 May;9(5):311–3.

56. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, Connor FL, Garske LA. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD004823.

57. Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N, Molloy-Bland M. REsponse of chronic cough to acid-suppressive therapy in patients with gastroesophageal reflux disease. Chest. 2013 Mar 1;143(3):605–12.

58. D’silva L, Hassan N, Wang H-Y, Kjarsgaard M, Efthimiadis A, Hargreave FE, et al. Heterogeneity of bronchitis in airway diseases in tertiary care clinical practice. Can Respir J J Can Thorac Soc. 2011 Jun;18(3):144–8.

59. Lougheed MD, Turcotte SE, Fisher T. Cough variant asthma: lessons learned from deep inspirations. Lung. 2012 Feb;190(1):17–22.

60. Sastre B, del Pozo V. Role of PGE2 in asthma and nonasthmatic eosinophilic bronchitis. Mediators Inflamm. 2012;2012:645383.

61. Sastre B, Fernández-Nieto M, López E, Gámez C, Aguado E, Quirce S, et al. PGE(2) decreases muscle cell proliferation in patients with non-asthmatic eosinophilic bronchitis. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2011 Aug;95(1-4):11–8.

62. Haldar P, Brightling CE, Hargadon B, Gupta S, Monteiro W, Sousa A, et al. Mepolizumab and Exacerbations of Refractory Eosinophilic Asthma. N Engl J Med. 2009 Mar 5;360(10):973–84.

63. Niimi A, Brightling CE, Dicpinigaitis PV. Cough in asthma is due to eosinophilic airway inflammation: a pro/con debate. Lung. 2014 Feb;192(1):33–8.

64. Cai C, He M, Zhong S, Tang Y, Sun B, Chen Q, et al. Add-on montelukast vs double-dose budesonide in nonasthmatic eosinophilic bronchitis: a pilot study. Respir Med. 2012 Oct;106(10):1369–75.

65. Niimi A. Cough, asthma, and cysteinyl-leukotrienes. Pulm Pharmacol Ther. 2013 Oct;26(5):514–9.

66. Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):169S – 173S.

67. Yancy WS, McCrory DC, Coeytaux RR, Schmit KM, Kemper AR, Goode A, et al. Efficacy and tolerability of treatments for chronic cough: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2013 Dec;144(6):1827–38.

68. Chung KF. Assessment and measurement of cough: the value of new tools. Pulm Pharmacol Ther. 2002;15(3):267–72.

69. Morjaria JB, Dickinson RS, Morice AH. Novel antitussive strategies. Drug Discov Today. 2013 Apr;18(7-8):380–8.

70. Mintz S, Lee JK. Gabapentin in the treatment of intractable idiopathic chronic cough: case reports. Am J Med. 2006 May;119(5):e13–5.

71. Van de Kerkhove C, Goeminne PC, Van Bleyenbergh P, Dupont LJ. A cohort description and analysis of the effect of gabapentin on idiopathic cough. Cough Lond Engl. 2012 Nov 1;8:9.

72. MacKenzie AM. Gabapentin for refractory chronic cough. Thorax. 2014 Jan 1;69(1):100–100.

73. Halum SL, Sycamore DL, McRae BR. A new treatment option for laryngeal sensory neuropathy. The Laryngoscope. 2009 Sep;119(9):1844–7.

74. Norris BK, Schweinfurth JM. Management of recurrent laryngeal sensory neuropathic symptoms. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2010 Mar;119(3):188–91.

75. Greene SM, Simpson CB. Evidence for sensory neuropathy and pharmacologic management. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Feb;43(1):67–72, viii.

76. Groneberg DA, Niimi A, Dinh QT, Cosio B, Hew M, Fischer A, et al. Increased expression of transient receptor potential vanilloid-1 in airway nerves of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Dec 15;170(12):1276–80.

77. Bhattacharya A, Scott BP, Nasser N, Ao H, Maher MP, Dubin AE, et al. Pharmacology and antitussive efficacy of 4-(3-trifluoromethyl-pyridin-2-yl)-piperazine-1-carboxylic acid (5-trifluoromethyl-pyridin-2-yl)-amide (JNJ17203212), a transient receptor potential vanilloid 1 antagonist in guinea pigs. J Pharmacol Exp Ther. 2007 Nov;323(2):665–74.

78. Ryan NM, Gibson PG. Recent additions in the treatment of cough. J Thorac Dis. 2014 Oct;6(Suppl 7):S739–47.

79. Chamberlain S, Birring SS, Garrod R. Nonpharmacological interventions for refractory chronic cough patients: systematic review. Lung. 2014 Feb;192(1):75–85.

Υπεύθυνος αλληλογραφίας

Λάμπρος Α. Καλόγηρος

Επίατρος, Αλλεργιολόγος

Αναπλ. Δ/ντης τμήματος Αλλεργιολογίας & Κλινικής Ανοσολογίας,

401 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών,

Λεωφόρος Μεσογείων 138 και Κατεχάκη, Τ.Κ. 115 25

e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.