Εκτύπωση

Αλλεργικές παθήσεις - η επιδημία του 21ου αιώνα - γιατί και πως



Καταχωρήθηκε σε ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ, Η ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΤΟΥ 21ΟΥ ΑΙΩΝΑ (ΤΕΥΧΟΣ 1)
Σελίδες 1-10





 

Δημήτριος Παπαθανασίου1

1 Αλλεργιολογικό Τμήμα 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας

 

 

Άρθρο ανασκόπησης

 

Περίληψη

Ο αυξανόμενος σε παγκόσμιο επίπεδο επιπολασμός των αλλεργικών παθήσεων, όπως η αλλεργική ρινίτιδα, το αλλεργικό άσθμα, η ατοπική δερματίτιδα και η τροφική αλλεργία, έχει δικαίως χαρακτηριστεί ως «Επιδημία Αλλεργίας». Η εμφάνιση αλλεργικών νοσημάτων επηρεάζεται από το γενετικό υπόστρωμα του ατόμου. Η πιθανότητα εμφάνισης αλλεργίας σε παιδιά με έναν γονέα με αλλεργική νόσο είναι 30-35%, αυξημένη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Αν και οι δύο γονείς είναι αλλεργικοί, η πιθανότητα αγγίζει το 70%. Όμως και περιβαλλοντικοί παράγοντες πρέπει να ευθύνονται για αυτή τη μεγάλη αύξηση των αλλεργικών νοσημάτων και όχι μόνο η γεννετική προδιάθεση. Η «Θεωρία της Υγιεινής» μέσω της “Υπόθεσης Μικροβιακής Βιοποικιλότητας” πρεσβεύει οτι το ελαττωμένο “αντιγονικό φορτίο”, λόγω της βελτίωσης των συνθηκών υγιεινής, ελέγχου των λοιμώξεων (εμβόλια, αντιβιώσεις), μικρότερου αριθμού μελών των οικογενειών,συνεπάγεται την μειωμένει διέγερση του ανοσοποιητικού συστήματος και συνεισφέρει, στα γεννετικά προδιαθετιμένα άτομα, στην απορρύθμιση της ανοσιακής απάντησης προς την κατεύθυνση της αλλεργίας.

Η ενδοοικιακή και η εξωοικιακή περιβαλλοντική ρύπανση φαίνεται να προάγουν την αλλεργία στους ανθρώπους και την αύξηση της αλλεργιογονικότητας στα φυτά.Οι κλιματολογικές μεταβολές με τη συνοδό αύξηση της θερμοκρασίας συμβάλλουν στην αύξηση του “αλλεργιογονικού φορτίου” των γύρεων.

Το μέγεθος και η οδός έκθεσης σε αλλεργιογόνα, τόσο στο ενδοοικιακό (ακάρεα, επιθήλια οικοσίτων), όσο και στο εργασιακό περιβάλλον (υψηλού και σπανιότερα χαμηλού μοριακού βάρους παράγοντες, ΗΜΒ, ΧΜΒ)  εμφανίζει στενή συσχέτιση με την ευαισθητοποίηση σε αυτά, καθώς επίσης και η ευαισθητοποίηση με την εκδήλωση αλλεργικής νόσου, όπως αλλεργική ρινίτιδα, επιπεφυκίτιδα, άσθμα.

Η αλλεργία είναι αποτέλεσμα μιας πολύπλοκης αλληλεπίδρασης γεννετικών, ανοσολογικών και περιβαλλοντικών επιρροών, το οποίο καθιστά πρόκληση την ταυτοποίηση αποτελεσματικών στρατηγικών πρόληψης για την αναστροφή της αυξητικής τάσης της «Επιδημίας Αλλεργίας».

Λέξεις κλειδιά: Επιδημία Αλλεγίας, Θεωρία Υγιεινής, Θεωρία Βιοποικιλότητας, Ενδο-εξωοικιακή Ρύπανση, Κλιματολογικές Μεταβολές.

Summary

Papathanasiou D (Athens): "Allergic diseases – the 21th century epidemic – why and how"

 The growing worldwide burden of allergic diseases, such as allergic rhinitis, asthma atopic eczema and food allergy has been properly defined as the “allergy epidemic”. The appearance of the allergic diseases is affected by the genetic substrate. Children with an allergic parent have 30-35% probability of been allergic too, which is an increased percentage compared to the general population. This is rising up to 70% with both parents being allergic. Environmental factors must account for the apparent rise and not the genetic predisposition alone. The «hygiene hypothesis» through an area now defined as “biodiversity hypothesis” declares thata reduced “antigenic burden”, associated with improved hygiene measures, control of infections(vaccination, antimicrobial factors) and smaller family sizes, implies a reduced stimulation of the immune system and contributes, in genetically predisposed individuals, to dysregulated immune response leading to allergy.

Indoor and outdoor  pollution seem to have allergy-promoting effects on human and allergenicity increasing effect on plants. Climate change with associated global warming contribute to an increased “allergen burden” of pollen.

The level and the route of exposure to allergen in home environment (mites, cat-dog dander) and in working environment (high and low molecular weight allergens, HMW, LMW) as well, is closely related to sensitization and sensitization to clinical expression of allergic diseases, such as allergic rhinitis, conjunctivitis and asthma.

Allergy is the result of a complex interaction of genetic, immunologic and environmental influences, indicating a challenge for identifying effective prevention strategies to revert the allergy epidemic trend.

Key words: allergy epidemic, hygiene hypothesis,biodiversity hypothesis, Indoor and outdoor pollution, Climate change

Κυρίως Άρθρο

1. Εισαγωγή

Ο επιπολασμός των αλλεργικών παθήσεων, όπως η αλλεργική ρινίτιδα, το αλλεργικό άσθμα, η ατοπική δερματίτιδα και η τροφική αλλεργία, αυξάνεται τα τελευταία έτη, με πολύ γρήγορο ρυθμό, σε παγκόσμιο επίπεδο,  και δικαίως έχει χαρακτηριστεί ως «Επιδημία Αλλεργίας» 11.

Κατά τους δύο τελευταίους αιώνες η αύξηση αυτή, ήταν χαρακτηρηστικά έκδηλη στις χώρες που βρέθηκαν στη φάση της επιδημιολογικής μετάβασης- ΄΄εκμοντερνισμού΄΄, από αναπτυσσόμενες σε ανεπτυγμένες. Οι αναπνευστική αλλεργία (αλλεργική ρινίτιδα / άσθμα), αποτέλεσε το “πρώτο κύμα’’ της  επιδημίας αυτής και εμφανίστηκε πρώτα στους πλούσιους, στη συνέχεια εξαπλώθηκε στη μεσαία τάξη και τελικά έπληξε και την ασθενέστερη τάξη. Ακολουθώντας το ίδιο μοτίβο με την αναπνευστική αλλεργία, η ατοπική δερματίτιδα εμφανίζει σήμερα αύξηση σε χώρες με μεσαίο εισόδημα και κυρίως σε αστικές περιοχές11.

Τις τελευταίες δύο δεκαετίες η τροφική αλλεργία έχει αυξηθεί σημαντικά στις “δυτικού τύπου” κοινωνίες, συνιστώντας το “δεύτερο κύμα” της επιδημίας και αποτελεί ένα πολύ σοβαρό πρόβλημα για την δημόσια υγεία, μια και σχετίζεται με σοβαρά αναφυλακτικά επεισόδια σε παιδιά και εφήβους2.

Η εμφάνιση αλλεργικών νοσημάτων επηρεάζεται από το γενετικό υπόστρωμα του ατόμου. Η πιθανότητα εμφάνισης αλλεργίας σε παιδιά με έναν γονέα με αλλεργική νόσο είναι 30-35%, αυξημένη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Αν και οι δύο γονείς είναι αλλεργικοί, η πιθανότητα αγγίζει το 70%. Σε πολλές, όμως, οικογένειες οι αλλεργίες μπορεί να «ξεχάσουν» μία γενιά. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ότι σε μονοωογενείς διδύμους αλλεργική νόσος εμφανίζεται και στους δύο, σε ποσοστό χαμηλότερο του 50%.

Λαμβάνοντας υπόψιν τα παραπάνω δεδομένα, γίνεται σαφές ότι η αύξηση του επιπολασμού των αλλεργικών νόσων δεν μπορεί να αποδοθεί  αποκλειστικά και μόνο σε γενετικούς παράγοντες. Αυτό είχε σαν αποτέλεσμα οι περισσότερες μελέτες παρακολούθησης της εξέλιξης των αλλεργικών νοσημάτων  να εστιαστούν στην επίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων, όπως  το λοιμώδες φορτίο, η έκθεση σε αλλεργιογόνα, ο καπνός του τσιγάρου,η ρύπανση, το αγροτικό ή αστικό περιβάλλον, η πρώιμη σίτιση ( μητρικός θηλασμός ή γάλα αγελάδας ) και η δίαιτα / διατροφή.

2. Θεωρία Υγιεινής

Με βάση την παρατηρούμενη συσχέτιση μεταξύ διαφόρων περιβαλλοντικών παραγόντων και της ανάπτυξης των αλλεργικών νοσημάτων, έχουν κατά καιρούς διατυπωθεί αρκετές “υποθέσεις”  σχετικά με την αύξηση του επιπολασμού τους. Η πιο εκτενώς μελετημένη και αυτή που έχει βοηθήσει στην κατανόηση των συμβάντων κατά τους πρώτους μήνες της ζωής του ανθρώπου, είναι η ‘’ Υπόθεση-Θεωρία της Υγιεινής’’, σύμφωνα με την οποία, η πρώιμη έκθεση σε κοινούς βακτηριακούς παράγοντες (π.χ ενδοτοξίνες, LPS) ή έλμινθες, μπορεί να έχει προστατευτική δράση έναντι της αλλεργίας.

2.1.Μικροβιακή βιοποικιλότητα

Η έκθεση σε επαρκές “Αντιγονικό Φορτίο” κατά τα πρώιμα στάδια της αναπτυξής του οργανισμού , προερχόμενο τόσο από διάφορες λοιμώξεις, όσο και από τη διατροφή, είναι απαραίτητη για την “εκπαίδευση” του ανοσολογικού συστήματος και την πρόληψη των αλλεργικών νοσημάτων κατά την παιδική ηλικία. Η ελαττωμένη έκθεση σε μικροβιακούς παράγοντες,  (“Υπόθεση Μικροβιακής Βιοποικιλότητας”  της θεωρίας της Υγιεινής ),  σαν αποτέλεσμα της βελτίωσης των συνθηκών διαβίωσης (καθαρό νερό, καλύτερο και καθαρότερο φαγητό, υγιεινές κατοικίες κ.λπ.) και της ανακάλυψης αποτελεσματικών μέσων αντιμετώπισης των μικροβίων (εμβόλια, αντιβιοτικά), θεωρείται από τους βασικούς αιτιολογικούς παράγοντες της «Επιδημίας Αλλεργίας»4. Η υπόθεση αυτή βρίσκει επιστημονικό υπόβαθρο σε αρκετές επιδημιολογικές μελέτες: 1) Η πιθανότητα εμφάνισης άσθματος σε παιδιά που ζουν σε αγροτικό περιβάλλον, είναι αντιστρόφως ανάλογη του μεγέθους της έκθεσης σε περιβαλλοντικά μικρόβια και μήκυτες3,6  2) Η αναπνευστική αλλεργία εμφανίζει αντιστρόφως ανάλογη συσχέτιση με τον αριθμό των  τροφογενών λοιμώξεων, 3) Η μικρότερη ποικιλότητα της εντερικής χλωρίδας κατά την πρώτη εβδομάδα της ζωής  σχετίζεται με την Ατοπική Δερματίτιδα κατά τους 18 μήνες5.

2.2.Ελμινθικές λοιμώξεις

Περισσότεροι από ένα δυσεκατομύριο άνθρωποι παγκοσμίως έχουν προσβληθεί από παρασιτικές – ελμινθικές λοιμώξεις.

Τόσο οι έλμινθες, όσο και τα αλλεργιογόνα, επάγουν την  T helper 2 (Th2) ανοσολογική απάντηση, η οποία οδηγεί σε αύξηση της ανοσοσφαιρίνης E (IgΕ), των μαστοκυττάρων, ιστική ηωσινοφιλία και έκκριση Th2 κυτταροκινών, όπως η ιντερλευκίνη (IL)-4, IL-5, IL-9 και IL-13. Παρά τις ομοιότητες στο ανοσολογικό προφίλ, παρουσιάζουν πολύ μικρή γεωγραφική επικάλυψη, με τις ελμινθικές λοιμώξεις στην συντριπτική τους  πλειοψηφία να αφορούν τις αγροτικές περιοχές και τους χαμηλής κοινωνικοοικονομικής κατάστασης (ΚΟΚ) κατοίκους των αναπτυσσόμενων περιοχών και τις αλλεργίες τον υψηλής ΚΟΚ αστικό πληθυσμό6.

Η χρόνιες ελμινθικές λοιμώξεις φαίνεται να δημιουργούν ένα αντιφλεγμονώδες μικροπεριβάλλον, που χαρακτηρίζεται από ρυθμιστικά Τ και Β κύτταρα, εναλλακτικά ενεργοποιημένα μακροφάγα και τροποποιημένα δενδριτικά κύτταρα,  το οποίο προλαμβάνει την πυροδότηση του αλλεργικού καταρράκτη της Th2 αλλεργικής απάντησης7. Ο χρόνος (νωρίς στη ζωή ), η διάρκεια (χρόνια λοίμωξη ) και το είδος της έλμινθας στο οποίο οφείλεται η λοίμωξη, φαίνεται να έχουν ρόλο κλειδί στην ανοσορύθμιση της αλλεργικής διαταραχής.

Ένας άλλος μηχανισμός που θα μπορούσε να εξηγήσει την προστατευτική δράση των ελμινθικών λοιμώξεων έναντι της αλλεργίας, είναι η διασταυρούμενη αντιδραστικότητα της επαγώμενης από τις έλμινθες IgE. Η αυξημένη ολική IgE, συνδιάζεται με αύξηση της ειδικής για αλλεργιογόνα IgE, η οποία όμως δεν επάγει θετικά δερματικά τεστ και κλινικά συμπτώματα αλλεργίας. Επιπλέον η επαγώμενη από τις έλμινθες  IgE, φαίνεται να είναι χαμηλής συγγένειας με τους υποδοχείς των μαστοκυττάρων και δεν οδηγεί στην αποκοκκίωσή τους.

3. Ο ρόλος του μικροβιώματος

Όλοι οι οργανισμοί ,φυτικοί, ζωικοί και ο ίδιος ο άνθρωπος ζουν και συνυπάρχουν σε στενή επαφή με μικροοργανισμούς. Το σύνολο των μικροοργανισμών του ανθρώπινου σώματος, που καλείται ‘’Μικροβίωμα’’, υπολογίζεται σε ένα τρισεκατομύριο και ξεπερνά τον αριθμό των των κυττάρων του, σε αναλογία 10 προς 1. Τα γονίδιά τους κωδικοποιούν προϊόντα μείζονος σημασία για την επιβίωση του οργανισμού.

Στο Γαστρεντερικό Σύστημα διασπούν τις τροφές  σε πρωτεΐνες, λιπίδια και υδρογονάνθρακες ώστε να ακολουθήσει η πέψη και παράγουν ωφέλιμα συστατικά, όπως οι βιταμίνες. Ο ρόλος τους είναι επίσης πολύ σημαντικός στη λειτουργία του ανοσολογικού συστήματος.

Σε πειράματα, ποντίκια που μεγάλωσαν σε περιβάλλον ελεύθερο μικροβίων εμφάνισαν ανωμαλίες στην φυσική και επίκτητη ανοσία και σε μεγαλύτερο βαθμό αλλεργικό άσθμα, ενώ η επαναφορά στα νεογνά του μικροβιώματος τους , είχε προστατευτική δράση έναντι των αλλεργικών παθήσεων8.

Παιδιά που μεγαλώνουν σε περιβάλλον που βρίθει μικροβίων π.χ αγροκτήματα, φάρμες, πολυμελής οικογένειες, εμφανίζουν πολύ μικρότερο επιπολασμό αλλεργικών ευαισθητοποιήσεων, ρινίτιδας και άσθματος9,10. Φαίνεται ότι το μικροβίωμα ασκεί την προστατευτική του δράση μέσω της ανεργοποίησης – εκπαίδευσης του ανοσολογικού συστήματος ή/και μέσω μεταβολιτών που εκκρίνονται, όπως τα βραχείας αλυσίδας λιπαρά οξέα. Επομένως οποιαδήποτε εξωγενής μεταβολή στο μικροβίωμα, μέσω συνθηκών υγιεινής, διατροφής, χρήσης αντιβιοτικών – εμβολίων, έχει σαν αποτέλεσμα τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αλλεργικών νοσημάτων.

4.  Περιβάλλον και Αλλεργία

Η “θεωρεία της Υγιεινής’’ εξηγεί ως ένα βαθμό την αυξημένη επίπτωση των αλλεργικών νοσημάτων, αλλά, αρκετά σημαντικός φαίνεται να είναι ο ρόλος και η αλληλεπίδραση πολλών περιβαλλοντικών παραγόντων1.

4.1.Περιβαλλοντική ρύπανση – Κλιματολογικές μεταβολές

Αποτέλεσμα του νέου τρόπου ζωής είναι και η αύξηση της έκθεσης σε  περιβαλλοντικούς ρύπους τόσο ενδοοικιακά, όσο και στο εξωτερικό περιβάλλον.

Στο Δυτικό Πολιτισμό, οι άνθρωποι περνούν το μεγαλύτερο μέρος τις ζωής τους στο σπίτι και σε κλειστούς χώρους. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη μεγάλη έκθεση σε ενδοοικιακούς παράγοντες όπως τα ακάρεα, οι μύκητες, τα χημικά και άλλα εισπνεόμενα σωματίδια, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν ή και να δημιουργήσουν έξαρση στις αλλεργικές νόσους. Οι καλύτερα μελετημένοι ενδοοικιακοί ρύποι είναι οι Οργανικές Πτητικές Ουσίες (VOCs)13 και ο καπνός του τσιγάρου (ETS). Σε προοπτική μελέτη γενετικής ακολουθίας, η προγενετική και πρώιμη μετά τη γέννηση περιβαλλοντική έκθεση σε καπνό τσιγάρου συσχετίστηκε θετικά με τις κυκλοφορούσσες στο αίμα του ομφαλίου λώρου πρόδρομες μορφές ηωσινόφιλων και βασεόφιλων, κάτι το οποίο δεικνύει την τάση προαγωγής της αλλεργίας στα εκτεθειμένα βρέφη12.  

Αντικρουόμενα είναι τα συμπεράσματα των μελετών, ως προς την συσχέτιση των ατμοσφαιρικών ρύπων, όπως: ρύποι εξατμίσεων αυτοκινήτων (DEP), NO2, Ο3 και κυκλοφορούντων μικροσωματιδίων (PM), με το άσθμα, την αλλεργική ρινίτιδα και την ευαισθητοποίηση σε αεροαλλεργιογόνα14. Αυτό μας επισημαίνει οτι η στενή αλληλεπιδραση πολλών παραγόντων όπως : η γενετική προδιάθεση, ο τρόπος ζωής και η διατροφή, είναι το αντίβαρο που γέρνει την πλάστιγγα προς την μεριά της υγείας ή της αλλεργίας.

Εκτός όμως από τον άθρωπο και τα φυτά υφίστανται την  επίδραση της περιβαλλοντικής ρύπανσης και της μεταβολής των κλιματολογικών συνθηκών. Έτσι η αύξηση του Ο3, το οποίο διαδραματίζει σημαντικό ρόλο τόσο στην περιεκτικότητα σε αλλεργιογόνο, όσο και στη σύνθεση λιπιδίων της γύρεως της σημύδας, έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση της αλλεργιογονικότητας και κατ’επέκταση της αλλεγίας σε αυτήν15.

Η αύξηση της θερμοκρασίας του πλανήτη, λόγω του φαινόμενου του θερμοκηπίου, έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση των επιπέδων του CO2, το οποίο σχετίζεται με την παράταση της περιόδου βλάστησης - ανθοφορίας - γυρεοφορίας και επομένως με μεγαλύτερο αλλεργιογονικό φορτίο16 και κατ’επέκταση περισότερες πιθανές αναπνευστικές αλλεργίες.

4.2. Έκθεση σε αλλεργιογόνα

Το μέγεθος και η οδός έκθεσης σε αλλεργιογόνα εμφανίζει στενή συσχέτιση με την ευαισθητοποίηση σε αυτά, καθώς επίσης και η ευαισθητοποίηση με την εκδήλωση αλλεργικής νόσου, όπως αλλεργική ρινίτιδα, επιπεφυκίτιδα, άσθμα.

4.2.1. Ενδοοικιακό περιβάλλον

Κατά το δεύτερο μισό του 20ου αιώνα η δραματική αύξηση της ηλεκτρονικής ενδοοικιακής ψυχαγωγίας (παιχνιδομηχανές), η βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης και η επακόλουθη αύξηση της ενδοοικιακής ενασχόλησης, είχε σαν αποτέλεσμα την προδευτική αύξηση της σπουδαιότητας των ολοετών ενδοοικιακών αλλεργιογόνων, όπως τα ακάρεα και τα επιθήλια των οικοσίτων, τα οποία αναδείχτηκαν στα κυρίως αλλεργιογόνα που σχετίζονται με το αλλεργικό άσθμα παγκοσμίως17,18.

Τα παιδιά περνούν εως και το 95% του χρόνου τους στο σπίτι, το σχολείο και άλλους κλειστούς χώρους. Αρχικά θεωρήθηκε ότι το σπίτι είναι ο κύριος χώρος ευαισθητοποίησης, όμως μελέτες που σχεδιάστηκαν με σκοπό την αποφυγή της ενδοοικιακής έκθεσης στα ακάρεα, απέτυχαν να αποτρέψουν την ευαισθητοποίηση σε αυτά. Το αίτιο φαίνεται να είναι το γεγονός ότι τα ακάρεα βρίσκονται σε όλους τους εσωτερικούς χώρους και η αποφυγή τους είναι πολύ δύσκολη.

Πολλές μελέτες αποτίμησης της έκθεσης σε επιθήλιο γάτας έδειξαν ότι η ευαισθητοποίηση ήταν λιγότερο συχνή στα παιδιά που ήταν εκτεθειμένα σε μεγαλύτερη ποσότητα αλλεργιόνου. Ειδικά για το αλλεργιογόνο της γάτας είναι πλέον σαφές ότι  τoFeld1 βρίσκεται στα σχολεία και σε σπίτια στα οποία δεν υπάρχει γάτα και η έκθεση σε αυτό παιδιών που δεν έχουν γάτα είναι επαρκής για την εμφάνιση ευαισθητοποίησης19,20.

Αν και η ευαισθητοποίηση σε ενδοοικιακά αλλεργιογόνα ενφανίζει σαφή συσχέτιση με την εμφάνιση άσθματος, η σχέση αυτή δεν είναι απλή. Ευαισθητοποίση με βάση τις δερματικές δοκιμασίες μπορεί να βρεθεί και σε μη ασθματικά παιδιά, καθώς και σε αγροτικές περιοχές όπου κανένα παιδί δεν έχει άσθμα. Το χαρακτηριστικό των ασθματικών παιδιών και ενηλίκων στις αναπτυγμένες – δυτικού τύπου κοινωνίες είναι οτι ο τίτλος των IgEαντισωμάτων σε ακάρεα, κατσαρίδα, γάτα, αλτερνάρια μπορεί να είναι πολύ υψηλός π.χ  ≥30 IU/ml. Επίσης πολύ στενή συσχέτιση φαίνεται να υπάρχει μεταξύ του τίτλου IgEαντισωμάτων σε ακάρεα ή γάτα και της βαρύτητας του άσθματος19,20.

4.2.2. Εργασιακό περιβάλλον

Η επαφή με διάφορους παράγοντες στον εργασιακό χώρο μπορεί να οδηγήσει σε αλλεργικές και μη αλλεργικές καταστάσεις, όπως επαγγελματική ρινίτιδα, άσθμα ή βήχας.

 Συνήθως υψηλού μοριακού βάρους (ΗΜΒ) και σπανιότερα χαμηλού μοριακού βάρους (ΧΜΒ) παράγοντες, μπορούν να δράσουν σαν  αλλεργιογόνα, να ενεργοποιήσουν την IgEαλλεργική αντίδραση και να γίνουν η αιτία δημιουργίας  αλλεργικής επαγγελματικής ρινίτιδας / άσθματος23,24,25.

Η οξεία μεγάλη έντασης ή περατεταμένη έκθεση σε ερεθιστικούς παράγοντες μπορεί να οδηγήσει σε ερεθιστική μη αλλεργική ρινίτιδα / άσθμα21,26.

Εκτός από την εκάστοτε επαγγελματική νόσο, τα περιβαλλοντικά ερεθίσματα στον εργασικό χώρο είναι δυνατό να προκαλέσουν επιδείνωση – έξαρση προυπάρχουσας ρινίτιδας, άσθματος.

Το επίπεδο έκθεσης είναι καθοριστικός παράγοντας για την εκδήλωση επαγγελματικής νόσου, με την μεγάλη έκθεση να αποτελεί παράγοντα κινδύνου. Ο τρόπος έκθεσης ( διάρκεια, συνεχής ή διαλλείπουσα έκθεση ) φαίνεται να επηρεάζει, χωρίς να έχει καθοριστεί επακριβώς η συσχέτιση.

Εκτός από την έκθεση και ατομικοί παράγοντες συμβάλουν στην πιθανότητα εκδήλωσης επαγγελματικής ρινίτιδας / άσθματος. Η γενετική προδιάθεση αποτελεί την μια παράμετρο. Η ατοπία είναι προδιαθεσικός παράγοντας κυρίως για την IgEμεσολαβούμενη ευαισθητοποίηση σε ΗΜΒ παράγοντες και λιγότερο για την κλινική εκδήλωση επαγγελματικής ρινίτιδας / άσθματος. Το κάπνισμα έχει συσχετιστεί με αλλεργία σε συγκεκριμένους παράγοντες του εργασιακού περιβάλλοντος, όπως οι πιπεριές και τα άλατα πλατίνας, όχι όμως με άλλους22.

5.  Ρόλος της περιγενετικής ανάπτυξης του ανοσοποιητικού

Σε μελέτες, η έκθεση ανοσολογικά « παρθένων» ποντικιών σε αεροαλλεργιογόνα είχε σαν αποτέλεσμα μια αρχική χαμηλής έντασης Th2 ανοσολογική απάντηση, με συνοδό παραγωγή ειδικής IgE. H  Th2 αυτή απάντηση τερματίστηκε με την εμφάνιση ειδικών Τ ρυθμιστικών κυττάρων ( Treg), τα οποία παρείχαν μακροχρόνια ανοσολογική ανοχή και δρούσαν προστατευτικά έναντι της ευαισθητοποίησης σε επακόλουθη επανέκθεση. Τα ευρήματα αυτά οδήγησαν στην επικέντρωση των ανθρώπινων μελετών στην περιγενετική περίοδο, κατά την οποία το παρθένο ανοσολογικό σύστημα έρχεται για πρώτη φορά αντιμέτωπο με αλλεργιογόνα και τα αποτελέσματά τους επιβεβαίωσαν την ορθότητα της αρχικής θεώρησης28.

Τα δεδομένα μελετών ακολουθίας από τη γέννηση ( BirthCohort), απέδειξαν την αρχική επαγωγή της ειδικής IgEέναντι των αεροαλλεργιογόνων κατά την βρεφική ηλικία - τόσο σε ατοπικά, όσο και σε μη ατοπικά παιδιά - , η οποία στη συνέχεια οδηγήθηκε προς την ‘’ ανοχή’’ ή την ‘’ευαισθητοποίηση’’ με την εξέλιξη του ανοσολογικού συστήματος. Επίσης ο ρυθμός ωρίμανσης της λειτουργικότητας των Τ βοηθητικών κυττάρων μετά την γέννηση, ήταν βραδύτερος στα βρέφη υψηλού κινδύνου για εμφάνιση αλλεργίας27,28.

6. Τροφική αλλεργία

Η αύξηση της τροφικής αλλεργίας κατά τις τελευταίες δεκαετίες είναι εμφανής και η γενετική προδιάθεση προφανώς δεν είναι η αιτία29. Εκτός από τη ‘’Θεωρία της Υγιεινής’’ και άλλοι περιβαλλοντικοί παράγοντες έχουν κατά καιρούς ενοχοποιηθεί για την αύξηση της ατοπίας και κατ’επέκταση της τροφικής αλλεργίας. Η ανεπάρκεια βιταμίνης D, ως αποτέλεσμα της ανεπαρκούς έκθεσης στον ήλιο και της χρήσης αντιηλιακών, η ελαττωμένη κατανάλωση Ω3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων – αντιοξειδωτικών και η αύξηση της παχυσαρκίας, η οποία θεωρείται φλεγμονή, έχουν ενοχοποιηθεί ως παράγοντες κινδύνου, αλλά, η έκθεση στις πρωτεΐνες των τροφών  διαδραματίζει κεντρικό ρόλο29,30.

Πρώιμες μελέτες και παρατηρήσεις έδειξαν ότι τα παιδιά που λάμβαναν πλήρες γάλα αγελάδος είχαν αυξημένο κύνδινο εμφάνισης αλλεργία στο γάλα, σε σχέση με εκείνα που ήταν σε μητρικό θηλασμό ή λάμβαναν υποαλλεργικό γάλα. Βασιζόμενες σε αυτές, διάφορες επιστημονικές εταιρίες συνέστησαν αποφυγή του αλλεργιογόνου στα βρέφη υψηλού κινδύνου και ενίοτε και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού με σκοπό την πρόληψη της έκθεσης σε τροφικά αλλεργιογόνα, ενός υποτιθέμενα ανώριμου και επιρρεπούς σε αλλεργία ανοσολογικού συστήματος. Παραταύτα όλο και περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι η παρατεταμένη αποφυγή μάλλον αποτελεί παράγοντα κινδύνου, παρά δρα προστατευτικά έναντι της ανάπτυξης αλλεργίας και πιθανόν η πρώιμη έκθεση οδηγεί σε ανοχή. Το γάλα της μητέρας περιέχει μικροποσότητες πρωτεΐνης γάλακτος και άλλων τροφών προερχόμενες από την δίαιτά της και επομένως η αποφυγή των τροφών κατά τον μητρικό θηλασμό δεν είναι δόκιμη. Αντίθετα με την αρχική θεώρηση της αποφυγής, φαίνεται πως οι μικρή αυτή έκθεση δρα προστατευτικά – εκπαιδευτικά και οδηγεί σε ανοχή και όχι σε αλλεργία. Επιπλέον το μητρικό γάλα περιέχει ανοσορυθμιστικούς παράγοντες που προτρέπουν την ανάπτυξη της αλλεργίας32.

Ο χρόνος έκθεσης φαίνεται να αποτελεί το ένα κομμάτι του παζλ. Κλασικό παράδειγμα αποτελούν τα παιδιά Ισραηλίτικης καταγωγής που διαμένουν στην Αγγλία - όπου η πρώιμη εισαγωγή του φυστικιού στη διατροφή είναι σπάνια σε σχέση με το Ισραήλ, στο οποίο είναι πολύ συχνή - τα οποία εμφάνισαν δεκαπλάσια συχνότητα αλλεργίας στο φυστίκι συγκριτικά με αυτά που διέμεναν στο Ισραήλ.

Η εξωεντερική έκθεση πιθανόν αποτελεί ισχυρό παράγοντα ευαισθητοποίησης. Η τοπική δερματική έκθεση σε τροφικά αλλεργογόνα - ειδικά όταν αυτό φλεγμένει π.χ στην ατοπική δερματίτιδα - κατά την περίοδο της διαιτητικής αποφυγής, θα μπορούσε να αποτελέσει όδο ευαισθητοποίησης παρακάμπτοντας την εντερική ανοχή. Επίσης σύμφωνα με μελέτες η αυξημένη κατά κεφαλή ενδοοικιακή κατανάλωση φυστικιού, αποτελεί παράγοντα κινδύνου εμφάνισης αλλεργίας στα βρέφη, ειδικά αν δεν το έχουν φάει31.

Επομένως οι νέες και πιο ορθολογικές οδηγίες ως προς την δίαιτα του παιδιού συστήνουν αποκλειστικό θηλασμό για 4-6 μήνες χωρίς διαιτητικό περιορισμό από την πλευρά της μητέρας. Αν χρειαστεί συμπλήρωμα κατά τους πρώτους 4 μήνες,  χορηγείται υποαλλεργικό γάλα και η είσοδος των υπόλοιπων τροφών ξεκινά μετά από αυτό το χρονικό διάστημα και  με βάση τις διατροφικές οδηγίες, ανεξάρτητα από το ατοπικό υπόστρωμα ή προδιάθεση του βρέφους.

7.  Επίλογος

Είναι σαφές ότι η αιτιολογία της αύξησης των αλλεργιών είναι πολύπλοκη και πολυπαραγοντική με τη γενετική προδιάθεση, το περιβάλλον και τις συνθήκες υγιεινής να είναι από τους καθοριστικούς παράγοντες. Η γνώση μας στο συγκεκριμένο πεδίο είναι αρκετά καλά δομημένη και στοιχειοθετημένη, αλλά, χρειάζονται περισσότερες και καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες, με μεγαλύτερο εύρος και πεδίο παρακολούθησης, ώστε να να συνδεθούν τα κομμάτια του πάζλ, σχηματίζοντας ολόκληρη την εικόνα. Έτσι πιθανόν μελλοντικά να μπορέσουμε να επέμβουμε και να μετριάσουμε ή και να αναχαιτίσουμε το ‘’Τσουνάμι’’ της Αλλεργίας το οποίο παρασύρει τους πληθυσμούς κυρίως των ανεπτυγμένων και προηγμένων πολιτισμών.

Βιβλιογραφία

1.    Matricardi PM. 99th Dahlem conference on infection, inflammation and chronic inflammatory disorders: controversial aspects of the 'hygiene hypothesis'. Clin Exp Immunol 2010;160:98-105.

 2.    Prescott S, Allen KJ. Food allergy: riding the second wave of the allergy epidemic. Ped Allergy Immunol 2011;22:155-160.

3.     Rook GA, Stanford JL. Give us this day our daily germs. Immunol Today 1998;19:113-116.

 4.    Haahtela T, Holgate S, Pawankar R, Akdis C, Benjaponpitak S, Caraballo L et al. The biodiversity hypothesis and allergic disease. WAO position paper. WAO Journal 2013;6:3.

 5.   Wang M, Karlsson C, Olsson C, Adlerberth I, Wold AE, Strachan DP, et al. Reduced diversity in the early fecal microbiota of infants with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 2008;121:129-134.

6.    Cooper PJ, Vaca M, Rodriguez A, Chico ME, Santos DN, Rodrigues LC, et al. Hygiene, atopy and wheeze-eczema-rhinitis symptoms in schoolchildren from urban and rural Ecuador. Thorax 2014;69:232- 239.

7.    Smits HH, Everts B, Hartgers FC, Yazdanbakhsh M. Chronic helminth infections protect against allergic diseases by active regulatory processes. Curr Allergy Asthma Rep 2010;10:3-12.

8.    Herbst T, Sichelstiel A, Schär C, Yadava K, Bürki K, Cahenzli J et al. Dysregulation of allergic airway inflammation in the absence of microbial colonization. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:198-205.

 9.   von Mutius E, Vercelli D. Farm living: effects on childhood asthma and allergy. Nat Rev Immunol 2010;10:861-868.

10. Ege MJ, Mayer M, Normand AC, Genuneit J, Cookson WO, Braun- Fahrländer C et al; GABRIELA Transregio 22 Study Group. Exposure to environmental microorganisms and childhood asthma. N Engl J Med 2011;364:701-709

11. Ring J, Akdis C, Behrendt H, Lauener RP, Schaeppi G, Akdis M, and participants of the Global Allergy Forum, Davos 2011. Davos Decla- ration: Allergy as a global problem. Allergy 2012;67:141-143.

12. Weisse K, Lehmann I, Heroux D, Kohajda T, Herberth G, Roeder S et al. The LINA cohort: indoor chemical exposure, circulating eosinophl/ basophil (Eo/B) progenitors and early life skin manifestations. Clin Exp Allergy 2012;42:1337-1346.

13. Boenisch U, Boehme A, Kohajda T, Moegel I, Schuetze N, von Bergen M et al. Volatile organic compounds enhance allergic airway inflammation in an experimental mouse model. PLoS One 2012;7: e39817

14. Fuertes E, Standl M, Cyrys J, Berdel D, von Berg A, Bauer CP et al. A longitudinal analysis of associations between traffic-related air pollution with asthma, allergies and sensitization in the GINIplus and LISAplus birth cohorts. Peer J 2013;1:e193.

15. Beck I, Jochner S, Gilles S, McIntyre M, Buters JTM, Schmidt-Weber C, et al. High environmental ozone levels lead to enhanced allergenicity of birch pollen. PLoS One 2013;8: e80147.

16. Ziello C, Sparks TH, Estrella N, Bel- monte J, Bergmann KC, Bucher E, et al. Changes to airborne pollen counts across Europe. PLoS One 2012;7: e34076

17. Sears, M.R., Greene JM, Willan AR, Wiecek EM, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Herbison GP, Silva PA, Poulton Ret al. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003;349:  1414-1422.

18. Erwin, E.A., Wickens K, Custis NJ, Siebers R, Woodfolk J, Barry D, Crane J, Platts-Mills TA et al  Cat and dust mite sensitivity and tolerance in relation to wheezing among children raised with high exposure to both allergens. J Allergy Clin Immunol 2005;115:74-79.

19. Platts-Mills, T., Vaughan J, Squillace S, Woodfolk J, Sporik R.  Sensitisation, asthma, and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen: a population-based cross-sectional study. Lancet 2001;357:752-756.

20. Perzanowski , M.S., Ronmark E, Platts-Mills TA, Lundack B. Effect of cat and dog ownership on sensitization and development of asthma among preteenage children. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:696- 702.

21. Baur X, Bakehe P, Vellguth H. Bronchial asthma and COPD due to irritants in the workplace - an evidence-based approach. J Occup Med Toxicol 2012;7:19.

22. Gautrin D, Malo JL. Risk factors, predictors, and markers for work-related asthma and rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep 2010;10:365-372.

23. Lemiere C, Begin D, Camus M, Forget A, Boulet LP, Gerin M. Occupational risk factors associated with work-exacerbated asthma in Quebec. Occup Environ Med 2012;69:901-907.

24. Malo JL, Chan-Yeung M. Agents causing occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2009;123:545- 550.

25. Moscato G, Vandenplas O, Van Wijk RG, Malo JL, Perfetti L, Quirce S, et al. EAACI position paper on occupational rhinitis. Respir Res 2009;10:16.

26. Tarlo SM. Irritant-induced asthma in the workplace. Curr Allergy Asthma Rep 2014;14:406

27. Holt PG, Clough JB, Holt BJ, Baron-Hay MJ, Rose AH, Robinson BWS et al. Genetic risk for atopy is associated with delayed postnatal maturation of T-cell competence. Clin Exp Allergy 1992;22:1093-1099.

28. Holt PG, Rowe J, Kusel M, Parsons F, Hollams E, Bosco A, et al. Towards improved prediction of risk for atopy and asthma amongst preschoolers: a prospective cohort study. J Allergy Clin Immunol 2010;125:645-651.

29. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol 2014;133:291-307.

30. Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012; 129:1187-1197.

31. Fox AT, Sasieni P, Du Toit G, Syed H, Lack G. Household peanut consumption as a risk factor for the development of peanut allergy. J Al- lergy Clin Immunol 2009;123:417- 423.

32. Schaub B, Liu J, Hoppler S, Schleich I, Huehn J, Olek S, et al. Maternal farm exposure modulates neonatal immune mechanisms through regulatory T cells. J Allergy Clin Immunol 2009;123:774-782.

Υπεύθυνος αλληλογραφίας

Δημήτριος Παπαθανασίου

Επγος (ΥΙ)

251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας

E-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.