Εκτύπωση

Φυσικές Κνιδώσεις



Καταχωρήθηκε σε ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ, Η ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΤΟΥ 21ΟΥ ΑΙΩΝΑ (ΤΕΥΧΟΣ 1)
Σελίδες 89-103





Κωνσταντίνος Πεταλάς1*

1Αλλεργιολογικό Τμήμα 251 Γενικού Νοσοκομείου ΑεροπορίαςΑλλεργιολογίας  Αθήνα

 

 

Άρθρο ανασκόπησης

Περίληψη

Φυσική ή επαγόμενη κνίδωση είναι η χρόνια εκείνη κνίδωση η οποία προκύπτει λόγω έκθεσης σε φυσικό ερέθισμα. Η διάρκεια της είναι μεγαλύτερη των 6 εβδομάδων και είναι δυνατόν να διαρκέσει λίγα έτη. Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι ανάλογα με το φυσικό ερέθισμα που προκαλεί την κνίδωση αλλά και διαφορετικοί υπότυποι φυσικών κνιδώσεων. Σε κάποιες περιπτώσεις εμπλέκεται η οικογενής προδιάθεση η ακόμη και η κληρονομικότητα. Τα συνήθη φυσικά ερεθίσματα είναι η τριβή, η πίεση, η θερμότητα, το ψύχος, οι δονήσεις, η άσκηση, το νερό και όπως γίνεται εύκολα αντιληπτό είναι σχεδόν αδύνατον να αποφευχθούν και τα οποία μπορεί να προκαλέσουν την αντίδραση άμεσα ή επιβραδυνόμενα γεγονός που είναι δυνατόν να δυσχεράνει την τελική διάγνωση. Ο ασθενής που εμφανίζει μια φυσική κνίδωση είναι επιρρεπής στο να εμφανίσει και άλλη. Μια φυσική κνίδωση μπορεί να μην γίνει καν αντιληπτή από τον ασθενή όπως για παράδειγμα ο ασυμπτωματικός δερμογραφισμός ή αντίθετα να προκαλέσει επικίνδυνη για τη ζωή κατάσταση όπως η κνίδωση εκ ψύχους σε συνθήκες μαζικής έκθεσης όπως για παράδειγμα στο θαλάσσιο μπάνιο. Είναι απαραίτητο να αποκλεισθεί η μικρή πιθανότητα υποκείμενης νόσου. Η συνύπαρξη με χρόνια αυθόρμητη κνίδωση είναι επίσης συχνή ειδικά σε μορφές όπως ο δερμογραφισμός, η χολινεργική κνίδωση και η κνίδωση εκ πιέσεως επιβραδυνόμενου τύπου.  Η αντιμετώπιση ποικίλλει, εξαρτάται η αναγκαιότητα της από την σοβαρότητα, την ένταση και την συχνότητα της νόσου και συνήθως είναι φαρμακευτική.

Λέξεις Κλειδιά: Κνίδωση, Φυσικές Κνιδώσεις, Χολινεργική Κνίδωση

Summary

Petalas K.: Physical Urticarias.

Physical or inducible urticarial is chronic urticaria caused by a physical stimuli. The duration is more than 6 week and could last a few years. There are different types of physical urticarias due to the kind of causative physical stimuli and also different subtypes of a physical urticaria. Familial predisposition or even heredity are characteristic in some types. The most common causative agents are friction, pressure, heat, cold, vibrations, exercise, water so it is to understand that is difficult to avoid these stimuli which can cause the urticaria early or late a fact that hampers the final diagnosis. A patient with a physical urticaria has increased possibility to demonstrate an additional physical one. A physical uricaria could be not be perceived like asymptomatic dermographism or could be near fatal like cold urticaria under circumstances of a massive and rush place at the stimuli for example when swimming. It is necessary to exclude the small possibility of an underlying disease. The coexistence of chronic spontaneous urticarial is common especially in cases like dermographism, cholinergic urticarial and delayed pressure urticarial. The treatment varies according to the severity, the intensity and the frequency of the disease and usually is drug related.

Keywords: Urticaria, Physical Urticaria, Cholinergic urticaria.

Κυρίως Άρθρο

1. Εισαγωγή

Η χρόνια κνίδωση αποτελεί ετερογενή διαταραχή.Οι φυσικές κνιδώσεις αποτελούν το 20% των χρόνιων κνιδώσεων . Χαρακτηρίζονται από την εμφάνιση κνησμωδών πομφών μετά την έκθεση στο αντίστοιχο ερέθισμα. Οι φυσικές κνιδώσεις είναι ένα μωσαϊκό όσον αφορά στα χαρακτηριστικά τους. Υπάρχουν πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς, οξείες και επιβραδυνόμενες, κληρονομικές και μη, IgEδιαμεσολαβούμενες και ιδιοπαθείς. Η κλινική τους εικόνα διαφέρει τόσο ως προς τη μορφολογία, την κατανομή, τη συνοδό συμπτωματολογία, τη διάρκεια παραμονής   των πομφών όσο και ως προς τη συνοδεία αγγειοιδήματος. Είναι χαρακτηριστικό ότι υπάρχουν ασθενείς με πολλαπλές φυσικές κνιδώσεις.

2. ΔΕΡΜΟΓΡΑΦΙΣΜΟΣ

Οι ασθενείς που πάσχουν από δερμογραφισμό εμφανίζουν υπερευαισθησία στο ερέθισμα της τριβής. Πολλοί συγγραφείς αναφέρουν ως αιτία και το ερέθισμα της πίεσης ενώ άλλοι θεωρούν ότι η κνίδωση εκ πιέσεως είναι διακριτή οντότητα. Είναι η πιο συχνή φυσική κνίδωση και πολλές φορές είναι τυχαίο εύρημα κατά τη διερεύνηση άλλων καταστάσεων όπως η ατοπική δερματίτιδα, η χρόνια κνίδωση, άλλες φυσικές κνιδώσεις. Υπάρχουν διάφοροι τύποι δερμογραφισμού. Τις περισσότερες φορές είναι ασυμπτωματικός μπορεί όμως να είναι και συμπτωματικός που σημαίνει ότι ο ασθενής προκαλεί τις βλάβες αφού βιώνει αίσθημα κνησμού πριν προκαλέσει τις βλάβες.

2.1 Επιδημιολογία

 Ο ασυμπτωματικός δερμογραφισμός αφορά το 2-5% του γενικού πληθυσμού1. Η συχνότητα του συμπτωματικού είναι άγνωστη.

2.2 Κλινική εικόνα

Στον απλό δερμογραφισμό ένας ερυθηματώδης πομφός εμφανίζεται 6-7 λεπτά μετά την άσκηση του ερεθίσματος. Η αντίδραση υποχωρεί σε 15-30 λεπτά1. Οι διαφορές στον συμπτωματικό δερμογραφισμό είναι μικρές αφού οι βλάβες εμφανίζονται λίγο νωρίτερα και διαρκούν λίγο περισσότερο. Ο επιβραδυνόμενος δερμογραφισμός μπορεί να εμφανισθεί αργότερα και η διάρκεια του να είναι ώρες, ενώ η συμπτωματολογία του εκτός από κνησμό χαρακτηρίζεται επίσης από αίσθημα καύσους ή άλγους. Στον συμπτωματικό δερμογραφισμό οι βλάβες είναι πιθανό να είναι θυλακιώδεις ή οιδηματώδεις διηθημένες2.

Παρόλο που κανονικά το ερέθισμα της τριβής που προκαλεί τη συμπτωματολογία είναι αντιληπτό πολλές φορές οι ασθενείς δεν αντιλαμβάνονται το ερέθισμα παρά κατευθείαν το σύμπτωμα. Χαρακτηριστικά αυτό συμβαίνει σε ασθενείς με ξηροδερμία. Επίσης αν και ο δερμογραφισμός είναι στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ιδιοπαθής ωστόσο υπάρχουν και περιπτώσεις δευτεροπαθούς: βακτηριακές ή μυκητιασικές λοιμώξεις, πενικιλλίνη3,4.

2.3 Παθογένεια

Η παθογένεια του δερμογραφισμού είναι ασαφής. Έχουν καταδειχθεί αυξημένα επίπεδα ισταμίνης μετά από επεισόδιο5 . Επίσης η μεταφορά ορού σε πίθηκο είχε σαν αποτέλεσμα την αντίστοιχη εμφάνιση δερμογραφισμού6. Αυτές οι παρατηρήσεις θέτουν ενδείξεις IgEδιαμεσολαβούμενης αντίδρασης.

2.4 Διάγνωση

Ο δερμογραφισμός μπορεί να διαγνωσθεί πολύ απλά με την άσκηση τριβής με ένα αμβλύ όργανο στη ράχη του ασθενούς (π.χ γλωσσοπίεστρο). Σε ένα ελεγμένο περιβάλλον, όπως για παράδειγμα κατά τη διενέργεια μιας μελέτης, η χρήση ενός δερμογραφόμετρου είναι η ιδανική λύση αφού το ερέθισμα είναι αναπαραγώγιμο. Στον απλό δερμογραφισμό η πίεση είναι 4900 g/cm2ενώ στον συμπτωματικό δερμογραφισμό 3200-3900 g/cm2. Ο ασθενής σε αυτές τις περιπτώσεις δεν πρέπει να είναι υπό αγωγή. Το δερμογραφόμετρο με διαφορετική ρύθμιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την κνίδωση εκ πιέσεως επιβραδυνόμενου τύπου.

2.5 Αντιμετώπιση

Οι ασθενείς οι οποίοι έχουν ασυμπτωματικό δερμογραφισμό δεν χρήζουν θεραπείας. Στους συμπτωματικούς ο δερμογραφισμός μπορεί να ελεγχθεί με συντηρητικά μέτρα όπως αποφυγή του ερεθισμού ή χορήγηση ενυδατικών λοσιόν σε εκείνους που εμφανίζουν ξηροδερμία ή με χορήγηση αντιισταμινικής αγωγής. Η υδροξυζίνη7και η σετιριζίνη8έχουν μελετηθεί επιτυχώς. Τέλος έχει αναφερθεί και η έκθεση σε UVBφωτοθεραπεία ως εναλλακτική θεραπευτική λύση9.

3. ΤΟΠΙΚΗ ΚΝΙΔΩΣΗ ΕΚ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ

Εκτός της γενικευμένης αντίδρασης του ευαισθητοποιημένου οργανισμού στη θερμότητα που εμφανίζεται στη χολινεργική κνίδωση υπάρχει και η σπάνια τοπική μορφή στην οποία το θερμικό ερέθισμα πρέπει να έρθει σε στενή επαφή με το δέρμα για να προκληθεί πομφός εντός λίγων λεπτών. Η παθογένεια σχετίζεται με την απελευθέρωση ισταμίνης αν και πειράματα παθητικής μεταφοράς ήταν αρνητικά10. Έχει περιγραφεί οικογενής μορφή η οποία ήταν επιβραδυνόμενου τύπου 11.

Η διάγνωση γίνεται με την εναπόθεση δοκιμαστικού σωλήνα που περιέχει νερό στους 44ο Cγια 4-5 λεπτά. Η θεραπεία με αντιισταμινικά και χρωμογλυκικό νάτριο δεν είναι αποτελεσματική12.

4. ΗΛΙΑΚΗ ΚΝΙΔΩΣΗ

Η ηλιακή κνίδωση η οποία προκαλείται από την αντίδραση υπερευαισθησίας στο ηλιακό φως και πρωτοπεριγράφηκε το 1904 από τον Merklenείναι μια σπάνια φυσική κνίδωση και οι πληροφορίες σχετικά με αυτή στηρίζονται σε δημοσιεύσεις μεμονωμένων περιστατικών.

4.1 Επιδημιολογία

Η ηλιακή κνίδωση αποτελεί το 0.5% των περιπτώσεων κνίδωσης13. Είναι πιο συχνή στο θήλυ πληθυσμό ενώ εμφανίζεται στη τρίτη δεκαετία της ζωής14.  Η σημασία των προδιαθεσικών παραγόντων όπως η ηλικία, η ατοπία, το μήκος κύματος της ηλιακής ακτινοβολίας, η φυλή, η περιοχή φαίνεται να διαφέρουν στη βιβλιογραφία.

4.2 Κλινική εικόνα

Η ηλιακή κνίδωση είναι δυνατόν να εμφανιστεί μόνο με ερύθημα ή κνησμό και συνεπώς υπάρχει περίπτωση να χρήζει διαφορικής διάγνωσης από έγκαυμα. Συνήθως όμως είναι μια κλασσική εικόνα κνίδωσης λίγα λεπτά μετά την έκθεση στον ήλιο. Έχει περιγραφεί μια περίπτωση επιβραδυνόμενης ηλιακής κνίδωσης15.

Η εικόνα της ηλιακής κνίδωσης δεν διαφέρει από των άλλων κνιδώσεων. Το στοιχείο που θέτει την υποψία είναι η εντόπιση των βλαβών που αφορούν στα εκτεθειμένα στον ήλιο σημεία. Οι ανατομικές περιοχές που εκτίθενται πιο συχνά είναι και λιγότερο ευαίσθητες. Η ήπια έκθεση μπορεί να προκαλέσει μόνο ερύθημα και κνησμό ενώ η πιο παρατεταμένη έκθεση πομφούς. Η συστηματική αναφυλακτική αντίδραση είναι πιθανή1.

            Συνήθως η απομάκρυνση από τον ήλιο έχει σαν αποτέλεσμα την ταχεία υποχώρηση των βλαβών. Παρατεταμένε διάρκεια των βλαβών θέτει υποψία πολύμορφου εκ φωτός ερυθήματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι βλάβες παρουσιάζονται επίσης στα εκτεθειμένα μέρη αλλά συνήθως όχι στο πρόσωπο και διαρκούν 2-6 μέρες. Η άλλη διαταραχή που μπορεί να τεθεί στη διαφοροδιάγνωση είναι η ερυθροποιητική πρωτοπορφυρία στην οποία οι βλάβες μοιάζουν με αυτές της κνίδωσης αλλά συνήθως είναι επίπονες και όχι κνησμώδεις. Συνήθως εμφανίζεται σε παιδική ηλικία και συνοδεύεται από θετικό οικογενειακό ιστορικό. Αν η κλινική εικόνα δεν αποσαφηνίζει τη διάγνωση η μέτρηση πρωτοπορφυρίνης στο αίμα τη θέτει ή την αποκλείει οριστικά.

4.3 Παθογένεια

Ως πιθανός μηχανισμός έχει υποτεθεί η ύπαρξη ενός παράγοντα ο οποίος ενεργοποιείται από συγκεκριμένου μήκους κύματος ηλιακή ακτινοβολία και μετατρέπεται σε αλλεργιογόνο. Τέτοιος παράγοντας δεν έχει ακόμα απομονωθεί. 

Φαίνεται να υπάρχει ποικιλία μηχανισμών με βάση το υποθετικό αυτό φωτοαλλεργιογόνο. Ο Leenutphong και συν έχουν προτείνει δύο τύπους ηλιακής κνίδωσης με βάση το μηχανισμό16. Οι ασθενείς που ανήκουν στο τύπο Ι συνθέτουν ένα πρόδρομο μόριο το οποίο δεν μπορεί να βρεθεί στους υγιείς ενώ οι τύπου ΙΙ κατέχουν ένα πρόδρομο μόριο το οποίο έχουν όλοι. Αυτοί οι δύο τύποι αντιδρούν διαφορετικά στα πειράματα παθητικής μεταφοράς: οι τύπου Ι δεν αντιδρούν πάντα θετικά γιατί θα πρέπει στο μεταφερόμενο ορό να εμπεριέχεται ο παράγοντας ενώ οι τύπου ΙΙ πάντα αντιδρούν θετικά αφού ο παράγοντας υπάρχει σε όλους17.

Το άλλο ζήτημα είναι αν ο πρόδρομος παράγοντας βρίσκεται στην κυκλοφορία διότι υπάρχει μελέτη η οποία υποστηρίζει την ύπαρξη τέτοιου παράγοντα στο δέρμα16.

4.4 Διάγνωση

Το ιστορικό δεν είναι πάντα αρκετό να θέσει από μόνο του τη διάγνωση. Έτσι χρησιμοποιούνται testμε έκθεση του δέρματος σε διαφορετικού μήκους κύματος ακτινοβολία και διαφορετικής έντασης μέσω μονοχρωματικής πηγής φωτός. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ασθενών στους οποίους η διαγνωστική δοκιμασία ήταν αρνητική αλλά η έκθεση στο φυσικό ηλιακό φως ή σε υψηλής έντασης υπεριώδη ακτινοβολία θετική18.Αρκετοί ασθενείς φαίνεται να αναπτύσσουν ένα φάσμα το οποίο αναστέλλει την αντίδραση. Αν αυτό εφαρμοσθεί στη διάρκεια ή αμέσως μετά από του δραστικό φάσμα μπορεί να αναστείλει τη αντίδραση. Φαίνεται όμως ότι αν εφαρμοσθεί πριν δεν βοηθάει και έτσι δεν μπορεί να δράσει προληπτικά 19.

4.5 Αντιμετώπιση

Η αντιισταμινική αγωγή είναι αποτελεσματική στην ηλιακή κνίδωση. Τα τοπικά και τα perosστεροειδή μπορούν επίσης να βοηθήσουν. Η επαναλαμβανόμενη έκθεση αυξάνει την αντοχή, προκαλώντας σε ένα βαθμό απευαισθητοποίηση κατά κάποιο τρόπο. Η πλασμαφαίρεση, η PUVAκαι ο συνδυασμός τους έχουν επίσης θετικά αποτελέσματα αλλά και παρενέργειες20.

Η φυσική πορεία της νόσου είναι συμβατή περισσότερο με παραμονή των συμπτωμάτων παρά με υποχώρηση.

5. ΥΔΑΤΟΓΕΝΗΣ ΚΝΙΔΩΣΗ

Η υδατογενής κνίδωση, είναι μια σπάνια μορφή φυσικής κνίδωσης που προκαλείται από την απευθείας επαφή του υδάτινου στοιχείου με το δέρμα και χρήζει συχνά διαφοροδιάγνωσης με τη χολινεργική και την κνίδωση εκ ψύχους. Πρωτοπεριγράφηκε το 1964 από τους Shelley και Rawnsley.

5.1 Επιδημιολογία

Μόλις 50 περιστατικά έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία. Συνήθως αφορούν θήλυ πληθυσμό με έναρξη λίγο μετά την εφηβεία. Έχουν αναφερθεί οικογενείς περιπτώσεις ενώ υπάρχει αναφορά για εμφάνιση της σε τρεις συνεχόμενες γενεές 21. Η ατοπία δεν φαίνεται να αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα.

5.2 Κλινική εικόνα

Η εικόνα είναι στικτοί (1-3 mm) περιθυλακιώδεις πομφοί οποιασδήποτε εντόπισης πλην παλαμών και πελμάτων. Στην εμφάνιση τους μοιάζουν πολύ με τους πομφούς της χολινεργικής κνίδωσης όμως η υδατογενής προκαλείται ανεξαρτήτως της θερμοκρασίας του νερού. Επίσης είναι ανεξάρτητη από τη προέλευση και το PH. Οι πομφοί εμφανίζονται σε 20-30 λεπτά από την επαφή και υποχωρούν σε 30-60 λεπτά. Οι ενυδατικές κρέμες δεν προκαλούν κνίδωση μπορούν όμως να επιδεινώσουν την υδατογενή λόγω ότι τροποποιούν τη διαπερατότητα του δέρματος.

 Έχουν αναφερθεί συστηματικές εκδηλώσεις αλλά είναι σπάνιες22. Λανθάνουσα περίοδος ακολουθεί τα επεισόδια υδατογενούς κνίδωσης23 ενώ μικρές επαναλαμβανόμενες εκθέσεις εξασθενίζουν την εικόνα των πομφών («απευαισθητοποίηση»)24.Η υδατογενής κνίδωση συνυπάρχει συχνά με άλλες φυσικές κνιδώσεις, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις δερμογραφισμού, κνίδωσης εκ ψύχους, χολινεργικής κνίδωσης25,26.Η υδατογενής κνίδωση χρήζει διαφοροδιάγνωσης πλην των λοιπών φυσικών κνιδώσεων και με τον υδατογενή κνησμό που αποτελεί διακριτή οντότητα.

5.3 Παθογένεια

Διάφορες αναφορές υπάρχουν σχετικά με την παθογένεια της υδατογενούς κνίδωσης. Μια θεωρία η οποία υποστηρίχθηκε ήταν η αλληλεπίδραση του νερού με το σμήγμα οδηγεί στη σύνθεση αλλεργιογόνου και εν συνεχεία στην αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων24,27.

Οι Czarnetzki και συν ανέφεραν τη θεωρία του αθώου παρατηρητή αφού ανέφεραν ότι το αλλεργιογόνο βρίσκεται στο δέρμα και οι συνθήκες που εξασφαλίζει το νερό προφανώς του επιτρέπουν να δράσει28. Ο Tkach ανέφερε περίπτωση ασθενούς που δεν αντιδρούσε στο θαλασσινό νερό αιτιολογώντας την περίπτωση ως διαταραχή της οσμωτικότητας29.

Η πιθανότητα συμμετοχής του χολινεργικού νευρικού συστήματος εξετάσθηκε μετά την παρατήρηση της δράσης της σκοπολαμίνης, ενός ανταγωνιστή της ακετυλοχολίνης, να ελαττώνει τον πόνο όταν χρησιμοποιείτο πριν την έκθεση στο ερέθισμα27.Στη μελέτη τωνCzarnetzki και συν δεν επαναλήφθηκε το φαινόμενο αυτό με ατροπίνη. Οι ασθενείς με υδατογενή κνίδωση δεν έχουν θετικό ενδοδερμικό testστη μεταχολίνη όπως το 1/3 των ασθενών με χολινεργική κνίδωση24.  Τα επίπεδα ισταμίνης στον ορό διαφέρουν όπως και η απάντηση των ασθενών στα αντισταμινικά.

Είναι προφανές ότι οι μηχανισμοί πρόκλησης υδατογενούς κνίδωσης δεν έχουν αποσαφηνισθεί αφού οι πληροφορίες που υπάρχουν αφορούν μεμονωμένα ή μικρές σειρές περιστατικών. Είναι πιθανόν η παθογένεια να εξατομικεύεται να αφορά διαφορετικά αντιγόνα και η εκδήλωση υδατογενούς κνίδωσης να είναι το τελικό κοινό μονοπάτι  διάφορων αιτιών.

5.4 Διάγνωση

Η τοποθέτηση μιας εμποτισμένης σε νερό κομπρέσας στο άνω τμήμα του κορμού στους 35οC  για μισή ώρα και η διατήρηση θερμοκρασίας δωματίου ώστε να αποφευχθεί η πιθανότητα κνίδωσης εκ ψύχους ή τοπικής εκ θερμότητας, θέτει τη διάγνωση. Το άνω τμήμα του κορμού προτιμάται γιατί τα άκρα πλήττονται λιγότερο συχνά. Γενικευμένη έκθεση στο νερό μπορεί να βοηθήσει σε κάποιες περιπτώσεις που το ανωτέρω testείναι αρνητικό, με προϋπόθεση την στενή παρακολούθηση του ασθενούς ώστε να αποκλεισθεί η πιθανότητα συστηματικών εκδηλώσεων.

5.5 Αντιμετώπιση

Η προθεραπεία με αντιισταμινικά είναι αποτελεσματική πολλές φορές, όχι όμως πάντα. Η εναπόθεση oilatumσκευασμάτων έχει φανεί βοηθητική ενισχύοντας το δερματικό φραγμό.

Η χρήση UVBφωτοθεραπείας (δύο συνεδρίες ανά εβδομάδα) σε παιδί με υδατογενή, χολινεργική, δερμογραφισμό έδειξε βελτίωση σε είκοσι εβδομάδες25. Η χρήση PUVAέχει αναφερθεί ως λύση σε δύο αναφορές30,31. Τέλος η αντιμετώπιση ασθενούς με HIV, ηπατίτιδα Cκαι υδατογενή κνίδωση ήταν επιτυχής με το αναβολικό στεροειδές stanozolol. Υπό αυτή την αγωγή τα συμπτώματα υποχώρησαν πλήρως και με τη διακοπή επανήλθαν32.

6. ΚΝΙΔΩΣΗ ΕΚ ΔΟΝΗΣΕΩΝ

Η φυσική αυτή κνίδωση αναφέρεται στην εμφάνιση οιδήματος, παρά πομφών, και κνησμού μετά την έκθεση σε δονήσεις.

6.1 Επιδημιολογία

Ο Pattersonπεριέγραψε πρώτη φορά τη φυσική κνίδωση και αφορούσε σε τέσσερις ασθενείς όλους της ίδιας οικογένειας. Εν συνεχεία παρουσιάστηκε εκ νέου στη βιβλιογραφία περιστατικό με οικογενή συσχέτιση  με αποτέλεσμα αρχικά η εν λόγω κλινική οντότητα να αναφέρεται ως κληρονομικό αγγειοοίδημα εκ δονήσεων33. Έκτοτε έχουν εμφανιστεί σποραδικά επεισόδια τα οποία σχετίζονται συχνά με την επαγγελματική ενασχόληση του ασθενούς.

6.2 Κλινική εικόνα

Οι ασθενείς μετά από έκθεση στο εν λόγω ερέθισμα σε λίγα λεπτά εμφανίζουν κνησμό, ερύθημα και οίδημα, τοπικά. Αναφέρεται περίπτωση ενός ασθενούς ο οποίος εμφάνισε επιβραδυνόμενη αντίδραση σε 1-2 ώρες34. Συνήθως τα συμπτώματα εμφανίζουν επιδείνωση στις 4-6 ώρες και εν συνεχεία υποχωρούν στο επόμενο 24ωρο. Σπανίως τα συμπτώματα διαρκούν λίγες ημέρες ενώ η ένταση και η διάρκεια τους εξαρτώνται από τις αντίστοιχες παραμέτρους του ερεθίσματος όπως και από την ανατομική περιοχή που ασκείται αυτό. Ο Pattersonανέφερε συνοδή γενική συμπτωματολογία όπως κεφαλαλγία και εκτεταμένο ερύθημα.

Αρκετοί εκλυτικοί παράγοντες έχουν αναφερθεί όπως ανάβαση σε μοτοσικλέτα, άλογο, ποδήλατο, τρέξιμο, χειροκρότημα, φυσιοθεραπεία κτλ. Επαγγέλματα που έχουν αναφερθεί είναι οι μηχανικοί, ξυλουργοί και αυτοί οι οποίοι χειρίζονται μύλους μετάλλων. Μια ασθενής εμφάνισε κνίδωση εκ δονήσεων δευτεροπαθώς σε μυκητιασική λοίμωξη και η οποία υποχώρησε μετά την αντίστοιχη θεραπεία 35.

6.3 Παθογένεση

Αποκοκκίωση σιτευτικών κυττάρων με αντίστοιχη απελευθέρωση ισταμίνης έχει αποδειχθεί αλλά τα πειράματα παθητικής μεταφοράς ήταν αρνητικά 33,34. Οι περισσότεροι ερευνητές φαίνεται να καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι πρόκειται για μη ανοσολογική απευθείας αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων. 

6.4 Διάγνωση

Η εφαρμογή του αντιβραχίου σε συσκευή vortexmixerγια 5 λεπτά και η παρακολούθηση της περιοχής για 5-6 ώρες, εφόσον αποκλεισθεί η πιθανότητα δερμογραφισμού ή κνιδώσεως εκ πιέσεως, αποτελεί τη κατάλληλη διαγνωστική δοκιμασία.

6.5 Αντιμετώπιση

Η αποφυγή του ερεθίσματος, προφανώς, είναι η πιο κατάλληλη αντιμετώπιση. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις οι οποίες λόγω της επαγγελματικής προέλευσης του είναι δύσκολο να ληφθούν τέτοια μέτρα. Η χορήγηση αντιισταμινικών έχει αποδειχθεί επιτυχής ενώ έχει αναπτυχθεί πρωτόκολλο απευαισθητοποίησης από τους Tingκαι συν όπου η ασθενής εφάρμοζε δύο προκλήσεις καθημερινά μέχρι την άμβλυνση των συμπτωμάτων και εν συνεχεία 5 λεπτών πρόκληση μία φορά την εβδομάδα μέχρι την πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων36.

7. ΚΝΙΔΩΣΗ ΕΚ ΨΥΧΟΥΣ

Η κνίδωση εκ ψύχους είναι ετερογενής διαταραχή οικογενούς ή επίκτητης προελεύσεως (Πιν 1).

Επίκτητη κνίδωση εκ ψύχους με θετικό testπάγου

Πρωτοπαθής

Δευτεροπαθής

Κροσφαιριναιμία

Λοιμώξεις

Λευκοκυτοκλαστική αγγειίτις

Άλλα: φάρμακα, νυγμοί υμενοπτέρων, νεοπλασίες.

Μη τυπική κνίδωση εκ ψύχους (μη τυπική αντίδραση στο testπάγου)

Συστηματική

Ψυχροεξαρτώμενος δερμογραφισμός

Ψυχροεξαρτώμενη χολινεργική κνίδωση

Επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχους

Τοπικό αντανακλαστικό στο ψύχος

Οικογενής

Επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχους

Οικογενές αυτοάνοσο σύνδρομο στο ψύχος

Πιν.1 Κνίδωση εκ ψύχους

Η κνίδωση εκ ψύχους είναι μία οντότητα με ιδιαιτερότητες. Καταρχήν είναι δυνατόν να καταστεί επικίνδυνη για τον ασθενή αφού στην κολύμβηση μπορεί να εκτεθεί απότομα και μαζικά στο ερέθισμα του ψύχους. Επίσης υπάρχει πιθανότητα να είναι δευτεροπαθής σε συστηματικά νοσήματα όπως κακοήθειες και ως εκ τούτου χρήζει άμεσης διερεύνησης και αντιμετώπισης. Συνήθως η διάγνωση τίθεται με εφαρμογή ερεθίσματος 0-4oC(πχ πάγος) το οποίο αν είναι αρνητικό ο ασθενής χρήζει περαιτέρω διερεύνησης.

Υπάρχουν δύο οικογενείς κνιδώσεις εκ ψύχους. Η επιβραδυνόμενη οικογενής και η οικογενής η οποία πλέον ονομάζεται FCAS (familial cold auto-inflammatory syndrome) και ανήκει στην κατηγορία των περιοδικών εμπύρετων συνδρόμων  όπως ο οικογενής Μεσογειακός πυρετός,  το σύνδρομο Muckle-Wells, το υπερ- IgD σύνδρομο, το συνδεδεμένο με τον παράγοντα ΤΝF σύνδρομο, το CINCA (chronic infantile neurologic cutaneous and articular syndrome)37,38 .

7.1 Ιστορικά στοιχεία

Η κνίδωση εκ ψύχους πρωτοπεριγράφηκε τη δεκαετία του 1860. Απέκτησε ιδιαίτερο ενδιαφέρον το 1936 όταν και αναφέρθηκε πρώτη φορά η πιθανότητα συστηματικής αναφυλακτικής αντίδρασης σε τέτοιους ασθενείς. Η απελευθέρωση ισταμίνης διαπιστώθηκε αρκετά νωρίς σε αυτή την κνίδωση αλλά είναι επίσης σημαντικό ότι κάτι τέτοιο συνέβη και σε άλλους μεσολαβητές (χημειοτακτικοί ή ενεργοποιητικοί παράγοντες ηωσινοφίλων ουδετεροφίλων, αιμοπεταλίων, προαταγλαδίνη D2) σε τέτοιο βαθμό ώστε να αποτελέσει μοντέλο μελέτης της αποκοκκίωσης των σιτευτικών κυττάρων.

7.2 Test πάγου

Η εφαρμογή ερεθίσματος 0-4oC(πχ πάγος σε πλαστική σακούλα) επί 5 λεπτά είναι η διαγνωστική δοκιμασία που χρησιμοποιείται.Η αντίδραση του δέρματος πρέπει να μετρηθεί κατά την επαναθέρμανση (στο 1 λεπτό) και αν είναι θετική  χρειάζονται εκ νέου δοκιμασίες κάθε φορά μικρότερης κατά 1 λεπτό διάρκειας. Αν το testτων 5 λεπτών είναι αρνητικό χρειάζονται εκ νέου δοκιμασίες κάθε φορά μεγαλύτερης κατά 1 λεπτό διάρκειας. Αν ο ασθενής είναι αρνητικός στα 10 λεπτά πιθανότατα δεν έχει τυπική κνίδωση εκ ψύχους.

Το testπάγου αποτελεί ένα αξιόπιστο δείκτη παρακολούθησης του ασθενούς όταν αυτός βρίσκεται υπό θεραπεία ενώ είναι ενδεικτικό του βαθμού ευαισθητοποίησης του ασθενούς που σημαίνει ότι όσο λιγότερο χρόνο χρειάζεται για να το θετικοποιήσει τόσο πιο ευαίσθητος και κατά συνέπεια πιο «ύποπτος» να εμφανίσει συστηματική αντίδραση.

7.3 Πρωτοπαθής

Η πρωτοπαθής κνίδωση εκ ψύχους ονομάζεται επίσης εξ επαφής κνίδωση εκ ψύχους ή ιδιοπαθής κνίδωση εκ ψύχους. Η διάγνωση της στηρίζεται σε (1) λήψη ιστορικού, φυσική εξέταση, (2) αρνητικό εργαστηριακό έλεγχο: γενική αίματος (λευκοκυτταρικός τύπος), ΤΚΕ, ΑΝΑ, έλεγχος συμπληρώματος και κροσφαιρινών, ορολογικός έλεγχος για σύφιλη και μονοπυρήνωση, (3) θετικό testπάγου.

Η τυπική πρωτοπαθής κνίδωση εκ ψύχους είναι η πιο συχνή μορφή, πλήττει και τα δύο φύλα σε παρόμοια ποσοστά και  η μέση ηλικία έναρξης είναι 18-25 ετών. Τα συμπτώματα όμως κατά κανόνα εμφανίζονται νωρίτερα από την πρώτη επίσκεψη στον ειδικό οπότε ενδεχομένως η ηλικία έναρξης είναι νεώτερη.  Επίσης το αναφερόμενο ηλικιακό εύρος όμως είναι μεταξύ 3 μηνών και 74 ετών 39,40.

Δραστηριότητες που πιθανό είναι να προκαλέσουν συμπτώματα είναι το ψυχρό περιβάλλον, υδάτινα σπορ, ψυχρά ποτά ή τροφές, κράτημα ψυχρών αντικειμένων. Οι πομφοί που εμφανίζονται μπορεί να έχουν εντοπισμένη ή γενικευμένη κατανομή. Η φυσική πορεία της νόσου είναι από μερικούς μήνες μέχρι πάνω από 20 έτη. Δεν υπάρχει αντικειμενικός τρόπος να υπολογίσει κανείς τη διάρκεια της νόσου ίσως η μεταβολή του χρόνου αντίδρασης στο testπάγου να προμηνύει κάτι. Οι κλινικές εκδηλώσεις της τυπικής πρωτοπαθούς κνίδωσης εκ ψύχους καθορίζονται ως τύπου Ι τοπικές, τύπου ΙΙ συστηματικές χωρίς συμμετοχή του καρδιαγγειακού και τύπου ΙΙΙ συστηματικές με συμμετοχή του καρδιαγγειακού (υπόταση, λιποθυμία κτλ). Η συχνότητα των τριών τύπων είναι σύμφωνα με μία μελέτη 30%,32%,38% αντίστοιχα41.

Πολλές θεωρίες έχουν αναφερθεί σχετικά με την παθογένεια της πρωτοπαθούς κνίδωσης. Η παραγωγή IgEαντισωμάτων έναντι ενός δερματικού ψυχροεξαρτώμενου αντιγόνου 42. Η παραγωγή αυτοαντισωμάτων έναντι της ΙgΕ, IgGκαι IgMτάξης έχει αναφερθεί 43.Η πιθανή  εμπλοκή του συμπληρώματος προσδίδει ακόμα περισσότερα κοινά στοιχεία με την παθοφυσιολογία της αυτοάνοσης χρόνιας κνίδωσης 44.Το τελικό μονοπάτι είναι η αποκοκκίωση σιτευτικών κυρίως αλλά και βασεόφιλων κυττάρων.

7.4 Δευτεροπαθής

Hδευτεροπαθής κνίδωση εκ ψύχους συμβαίνει συχνότερα ως συνέχεια της πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς κρυοσφαιριναιμίας η οποία με τη σειρά της μπορεί να είναι αποτέλεσμα λεμφογενούς λευχαιμίας, μεμφοσαρκώματος, λευκοκυτοκλαστικής αγγειίτιδος, ηπατίτιδος C, αγγγειοανοσοβλαστικής λεμφαδενοπάθειας. Από την άλλη πλευρά μόλις ένα ποσοστό 3-4% κρουσφαιριναιμίας προκαλεί κνίδωση εκ ψύχους. Η μέση ηλικία είναι 49 έτη και είναι συχνότερη στο θήλυ πληθυσμό (3:1).

Η δεύτερη πιο συχνή αιτία δευτεροπαθούς κνίδωσης εκ ψύχους είναι οι λοιμώξεις και πιο συγκεκριμένα η λοιμώδης μονοπυρήνωση, η σύφιλη, η ανεμοβλογιά, η ιλαρά, οι λοιμώξεις αναπνευστικού, ηπατίτιδα.

Φάρμακα τα οποία έχουν αναφερθεί να προκαλούν κνίδωση εκ ψύχους είναι η πενικιλίνη, αντισυλληπτικά, ΑΜΕΑ, γκριζεοφουλβίνη. Η συσχέτιση κρυοινωδογόνου, ψυχροσυγκολλητινών και ψυχρών αιμιολυσινών φαίνεται να είναι αδύναμη αν και έχει αναφερθεί.

Οι ασθενείς παρουσιάζουν παρόμοια κλινική εικόνα με την πρωτοπαθή αν και μπορεί να εμφανίσουν κάποια επιπρόσθετα στοιχεία λόγω του υποκείμενου νοσήματος όπως πορφύρα, δερματικά έλκη, αρθρίτιδα, φαινόμενο Raynaud κα.

Τα εργαστηριακά ευρήματα που χαρακτηρίζουν τη δευτεροπαθή κνίδωση εκ ψύχους σε έδαφος λευκοκυττοκλαστικής αγγεείτιδας είναι ελάττωση CH50 ,C1q, C2,C3,C4. Hορολογική επιβεβαίωση των λοιμογόνων παραγόντων σαφώς χαρακτηρίζει την αντίστοιχη κατηγορία.

7.5 Συστηματική άτυπη κνίδωση εκ ψύχους

Η διάγνωση τίθεται όταν (1) το ιστορικό και η φυσική εξέταση είναι συμβατά, (2) ο εργαστηριακός έλεγχος για πιθανή δευτεροπαθή είναι αρνητικός, (3) το testπάγου είναι αρνητικό, (4) η πρόκληση σε ειδικές συνθήκες ψύχους είναι θετική.

Οι ασθενείς αυτοί είναι το 20% του συνόλου που εμφανίζει κνίδωση εκ ψύχους και χαρακτηριστικά εμφανίζουν κνίδωση και αγγειοίδημα και σε περιοχές που δεν εκτίθενται στο ψύχος. Δεν υπάρχουν τυπικά εργαστηριακά ευρήματα, Ένα χαρακτηριστικό αυτών των ασθενών είναι ότι εμφανίζουν συμπτωματολογία ακόμα και σε υψηλότερες θερμοκρασίες όπως 8-15ο C.

7.6 Ψυχροεξαρτώμενος δερμογραφισμός.

Οι ασθενείς αυτοί έχουν ιστορικό επίκτητης κνίδωσης εκ ψύχους με τοπικές ή συστηματικές εκδηλώσεις αρνητικό testπάγου και εμφανίζουν θετικό testδερμογραφισμού μόνο στις περιπτώσεις που το δέρμα τους είναι ψυχρό, δεν έχουν δηλαδή «κανονικό» δερμογραφισμό

7.7 Ψυχροεξαρτώμενη χολινεργική κνίδωση

Η διάγνωση τίθεται όταν υπάρχουν (1) ιστορικό επίκτητης κνίδωσης εκ ψύχους, (2) αρνητικό testπάγου, (3) η άσκηση στο ψύχος προκαλεί κνίδωση. (4) θετικό testμεταχολίνης45 .Η κατάσταση αυτή πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από τις περιπτώσεις εκείνες που συνυπάρχουν δύο διακριτές φυσικές κνιδώσεις δηλαδή η κνίδωση εκ ψύχους και η χολινεργική κνίδωση. Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν χολινεργική κνίδωση μόνο σε ψυχρό περιβάλλον και όχι σε φυσιολογικό περιβάλλον, τα δε συμπτώματα μπορούν να εμφανιστούν και σε περιοχές καλυμμένες από ρούχα.

7.8 Επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχους

Η επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχους εμφανίζεται 12-48 ώρες μετά την έκθεση στο ερέθισμα. Τυπικά οι βλάβες εμφανίζονται στο δέρμα, στα χείλη, στο φάρυγγα. Δεν αναφέρονται συστηματικές εκδηλώσεις.

7.9 Τοπική μέσω αντανακλαστικού κνίδωση εκ ψύχους

Έχουν αναφερθεί δύο περιπτώσεις στις οποίες οι ασθενείς εμφάνιζαν αντίδραση σε απόσταση 5-8 cmαπό την εφαρμογή του ψυχρού ερεθίσματος.

7.10 Οικογενής επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχους

Οι ασθενείς με την εν λόγω κνίδωση εμφανίζουν συμπτωματολογία 9-18 ώρες από την έκθεση στο ψύχος ενώ η προδιάθεση μεταβιβάζεται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα.

7.11 FCAS (Familial cold auto-inflammatory syndrome)

Το FCAS είναι η πρώην οικογενής κνίδωση εκ ψύχους το οποίο όπως προαναφέρθηκε ανήκει στην κατηγορία των κληρονομικών περιοδικών εμπύρετων διαταραχών αφού εμφανίζει εμπύρετο και συστηματικές διαταραχές, ενώ η το εξάνθημα που το χαρακτηρίζει δεν είναι το τυπικό κνιδωτικό. Από το 1940 έχουν περιγραφεί 20 οικογένειες με αυτή τη μέσω αυτοσωματικού επικρατούντα τύπου μεταβιβαζόμενη διαταραχή. Το εξάνθημα εμφανίζεται λίγο μετά τη γέννηση (60% άμεσα, 95% τους πρώτους έξι μήνες) ενώ τα υπόλοιπα συμπτώματα αργότερα.

Έστω και θερμοκρασίες επιπέδου κλιματισμού είναι δυνατό να προκαλέσουν εξάνθημα το οποίο εμφανίζεται 1-2 ώρες μετά και σχεδόν σε καθημερινή βάση. Χαρακτηρίζεται από ερυθηματώδεις, οιδηματώδεις πλάκες και βλατίδες, συνήθως μη κνησμώδεις. Επιπρόσθετα συμπτώματα είναι η επιπεφυκίτιδα, εφίδρωση, κεφαλαλγία, υπνηλία, δίψα, ναυτία. Στη διάρκεια των επεισοδίων οι ασθενείς εμφανίζουν λευκοκυττάρωση της τάξης των 20000-40000 με πολυμορφοπυρηνικό τύπο.

7.12 Αντιμετώπιση

Το σημαντικότερο στοιχείο της αντιμετώπισης είναι να αποφευχθεί η συστηματική αναφυλακτική αντίδραση η οποία είναι πιθανή όταν ο ασθενής εκτίθεται μαζικά σε δραστηριότητες σε κρύο νερό.

Η αντιισταμινική θεραπεία είναι αποτελεσματική στην πρόληψη των επεισοδίων. Η κυπροεπταδίνη, πρώτης γενεάς αντιισταμινικό, είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική όπως έχει προκύψει από σκορ συμπτωμάτων και παρακολούθηση των testπάγου. Επίσης άλλα αντιισταμινικά όπως η υδροξυζίνη, η σετιριζίνη, η τερφαιναδίνη ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με Η2-ανταγωνιστές όπως η σιμετιδίνη ή αντλευκοτριενικά όπως η μοντελουκάστη έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά όπως επίσης και το τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό δοξεπίνη το οποίο σε συγκεκριμένες δόσεις έχει αντιισταμινικές ιδιότητες 46,47 .

Τα συστηματικά στεροειδή δεν τροποποιούν τη φυσική πορεία της κνίδωσης ενώ πειραματικές μελέτες είχαν αποπειραθεί τη χορήγηση πενικιλίνηςμε καλά αποτελέσματατη δεκαετία του 1960.Επίσης διάφορα πρωτόκολλα απευαισθητοποίησης έχουν προταθεί με ποικίλα αποτελέσματα. Τέλος ενδεχομένως είναι απαραίτητο οι ασθενείς να φέρουν setαντιμετώπισης με αυτοενιέμενη αδρεναλίνη.

8. ΚΝΙΔΩΣΗ ΕΚ ΠΙΕΣΕΩΣ ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΟΜΕΝΟΥ ΤΥΠΟΥ

 Η κνίδωση εκ πιέσεως επιβραδυνόμενου τύπου (delayedpressureurticaria– DPU) πρωτοπεριγράφηκε το 1929.  Είναι το αποτέλεσμα της αντίδρασης υπερευαισθησίας στο ερέθισμα της πίεσης μέσω του ερυθήματος του δέρματος και οιδήματος του δέρματος και υποδόριου ιστού τυπικά 4 έως 6 ώρες αργότερα. Οι βλάβες έχουν διάρκεια μέχρι 48 ώρες. Η αντίδραση έχει σχέση με την ένταση του ερεθίσματος, τη διάρκεια του, το σημείο του σώματος και τη δραστηριότητα της νόσου αφού η φυσική πορεία της χαρακτηρίζεται ως χρόνια με υφέσεις και εξάρσεις. Η DPUσε ένα υψηλότατο ποσοστό συνυπάρχει με χρόνια κνίδωση / αγγειοοίδημα.

8.1 Παθογένεια

Πολλές προτάσεις υπάρχουν σχετικά με τη παθογένεια της DPU. Είχε τεθεί η άποψη αντίδρασης υπερευαισθησίας τύπου ΙΙΙ, μέσω ανοσοσυμπλεγμάτων, η οποία όμως δεν δικαιώθηκε εκ των αποτελεσμάτων αφού δεν υπάρχει αγγειακή διαταραχή, ο άμεσος ανοσοσφθορισμός είναι αρνητικός, το συμπλήρωμα φυσιολογικό.

Η υποψία τροφικής αιτιολογίας καταρρίφθηκε από την αποτυχία της οποιαδήποτε δίαιτας ως μέτρο. Το σιτευτικό κύτταρο ίσως αποτελεί κέντρο της παθοφυσιολογίας αφού χορήγηση της ουσίας 48/80 που προκαλεί την αποκοκκίωση τους είχε σαν αποτέλεσμα την εξαφάνιση των βλαβών στα αντίστοιχα σημεία. Από την άλλη πλευρά η όχι καλή απάντηση σε πολλές των περιπτώσεων στην αντιισταμινική αγωγή θέτει υπό αμφισβήτηση την άποψη αυτή 48.

Μια μελέτη κατέδειξε αυξημένα επίπεδα μιας ουσίας με τα χαρακτηριστικά του LTB4 49.Σε μια άλλη όμως δεν φάνηκαν αυξημένα επίπεδα στα  επίπεδα των εικοσανοειδών PE2, LTB4, LTC4, LTD4, LTE4, και 12 HETE στο δέρμα 6 ώρες μετά την άσκηση πίεσης με αποτέλεσμα να μην φαίνεται τροποποίηση στο μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος 50.Η IL-6 έχει βρεθεί σε υψηλές συγκεντρώσεις στο δέρμα σε βλάβες αλλά δεν φαίνεται να παίζει κύριο ρόλο αφού η IL-6 είναι αυξημένη σε πολλές δερματικές παθήσεις51.Τέλος η απομόνωση της μείζονος βασική πρωτείνης των ηωσινοφίλων από βλάβες DPUσυνιστά ρόλο των κυττάρων αυτών στη παθογένεια της52 .

8.2 Διάγνωση

Η διάγνωση της DPUβασίζεται στο ιστορικό, στην αναπαραγωγή των βλαβών. Η DPUθα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε οποιαδήποτε κνίδωση δεν ανταποκρίνεται σε αντιισταμινικά. Πολλοί ασθενείς λόγω του επιβραδυνόμενου τύπου της αντίδρασης δεν υποπτεύονται το αίτιο και για αυτό  οι κατάλληλες ερωτήσεις σχετικά με δραστηριότητες θα κατευθύνουν το ιστορικό προς τη διάγνωση. Βάρος κρεμασμένο στον ώμο, να στηριχθεί κάποιος σε ένα τοίχο, μια σφιχτά δεμένη ζώνη, κατάκλιση σε σκληρά στρώματα είναι τέτοια παραδείγματα.

Η διαγνωστική δοκιμασία που χρησιμοποιείται δεν έχει τυποποιηθεί. Για παράδειγμα η τοποθέτηση στο αντιβράχιο βάρους 6,6 kgγια 15 λεπτά και η εκτίμηση της αντίδρασης σε 6 ώρες είναι μια μέθοδος που στην κλινική πράξη είναι χρήσιμη. Όχι όμως και σε κλινικές μελέτες αφού δεν είναι απολύτως επαναλήψιμη. Διάφορες άλλες τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί, φαίνεται η πιο αξιόπιστη να είναι η χρήση του δερμογραφόμετρου . Ο Lawlorτο χρησιμοποίησε ασκώντας πίεση της τάξης 9,75 χ 105 Pascals(=99,4 gr/mm2) για 5, 15, 33, 70 και 100 secκαταλήγοντας σε σταδιακά αυξανόμενα αποτελέσματα 53 .Ο Barlowτο χρησιμοποίησε σε πίεση 100 gr/mmgai100 secκαι κατέληξε σε αξιόπιστο αποτέλεσμα 54 .

Η βιοψία είναι ενδεικτική της DPU. Καταρχήν τη διαχωρίζει από την κνιδωτική αγγειίτιδα. Η παρουσία των φλεγμονωδών κυττάρων είναι πιο επιθετική εκείνης που βλέπουμε στη χρόνια κνίδωση. Η εντόπιση τους φτάνει μέχρι το υποδόριο λίπος ενώ τα ουδετερόφιλα και ηωσινόφιλα κυριαρχούν. Μετά τις 24 ώρες τα μονοκύτταρα και τα ηωσινόφιλα είναι τα περισσότερα.

8.3 Κλινική εικόνα - Φυσική πορεία

Οι πομφοί της DPUσυνοδεύονται από κνησμό αλλά και αίσθημα καύσους, άλγος. Αρθραλγίες αλλά και γριππώδης συνδρομή κατά τις κρίσεις με κακουχία, δεκατική πυρετική κίνηση μπορεί να εμφανισθεί. Ο χρόνος έναρξης ποικίλει, συνήθως είναι 4-6 ώρες αλλά μπορεί 30 λεπτά ή εννιά ώρες.

Τα επίπεδα των αναστολέων προτεάσης α-1 αντιθρυψίνη και ολική αντιθρυψίνη έχουν βρεθεί αυξημένα 49 όπως και λευκοκυττάρωση με ουδετεροφιλικό τύπο σε κρίση 55 .

Η ηλικία εμφάνισης είναι μεταξύ 5 και 63 ετών, συνήθως όμως τρίτη ή τέταρτη δεκαετία. Η διάρκεια είναι από 1 έως 40 έτη, ο μέσος όρος 9 έτη, όμως η DPU έχει την τάση να υποτροπιάζει με αποτέλεσμα μετά από ένα έτος πλήρους ύφεσης μπορεί να επανεμφανισθεί.

Η ποιότητα της ζωής των ασθενών με DPUεπηρεάζεται ιδιαίτερα. Είναι χαρακτηριστική μια μελέτη στην οποία χρησιμοποιήθηκε το DLQI(Dermatology Life Quality Index) ένα απλό ερωτηματολόγιο το οποίο μετράει την επίδραση δερματολογικών νοσημάτων στην ποιότητα ζωής των ασθενών και οι ασθενείς με DPU βρέθηκε να έχουν υψηλότερα σκορ από αυτούς με χρόνια κνίδωση 56 .

8.4 Αντιμετώπιση

Οι περισσότερες μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα της αναποτελεσματικότητας των αντιισταμινίκών. Υπάρχει μια μελέτη η οποία αναφέρει ότι 30 mgσετιριζίνης ημερησίως έχουν αποτέλεσμα τόσο στους πομφούς όσο και στο επίπεδο της κυτταρικής διήθησης 57 .

Τα κορτικοστεροειδή σε δοσολογία 30 mgπρεδνιζολόνης ημερησίως πιθανώς να βοηθούν. Αντικρουόμενα αποτελέσματα υπάρχουν σχετικά με τη χρήση μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών τα οποία κατά κάποιους ερευνητές βοηθούν τη DPUαλλά είναι σαφές ότι αποτελούν εκλυτικό παράγοντα σχετικά με τη χρόνια κνίδωση η οποία συνήθως συνυπάρχει.

Θεραπείες οι οποίες επιδρούν στη χημειοταξία των ουδετεροφίλων έχουν χρησιμοποιηθεί όπως η κολχικίνη και η δαψόνη. Επίσης τα αντιλευκοτριενικά ενδεχομένως να βοηθήσουν μεμονωμένα (μοντελουκάστη)

Είναι  σαφές ότι η DPUείναι πολύ δύσκολη στη  αντιμετώπιση της. Ενδεχομένως ανοσοτροποποιητικά φάρμακα όπως η κυκλοσπορίνη σε αντίστοιχες προσπάθειες με αυτές για τη χρόνια αυτοάνοση κνίδωση να είναι η λύση58 .

9. ΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΗ ΚΝΙΔΩΣΗ

Η χολινεργική κνίδωση (ΧΚ), πρωτοπεριγράφηκε από τον Dukeτο 1924 59 αποτελεί την δεύτερη πιο συχνή φυσική κνίδωση(30%) 60και κατά συνέπεια μια από τις πιο συχνές αιτίες χρόνιας κνίδωσης(7%) 61,62.

Η πλειονότητα των ασθενών που εμφανίζουν ΧΚ είναι νέοι σε ηλικία, δεκαπέντε ως τριάντα ετών ενώ δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά όσον αφορά στο φύλο των ασθενών. Η ΧΚ χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μικρών (1-2 mm) κνησμωδών βλατίδων- πομφών ταυτόχρονα με την εκδήλωση εφίδρωσης και την σχετικά γρήγορη αποδρομή τους σε τριάντα λεπτά. Οι πομφοί αυτοί δύνανται να συρρέουν σε δεύτερο χρόνο τροποποιώντας την κλινική εικόνα. Προκαλείται από ερεθίσματα που προκαλούν  ενεργητική (άσκηση) ή παθητική (stress, έκθεση σε θερμό περιβάλλον) αύξηση της θερμοκρασίας του κορμού του ασθενούς.

Η εντόπιση αφορά συνήθως αρχικά τον κορμό και εν συνεχεία τον τράχηλο, το πρόσωπο και τα άκρα. Είναι όμως δυνατή η εμφάνιση σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος. Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζουν πρόωρη συμπτωματολογία με αίσθημα μυρμηγκιάσματος ή καύσους πριν την εμφάνιση των πομφών ενώ συνήθως η έναρξη της κλινικής εικόνας προκύπτει δεκαπέντε ως είκοσι λεπτά μετά την έκθεση στο αντίστοιχο ερέθισμα.

Οι ασθενείς εμφανίζουν επίσης λοιπές συστηματικές εκδηλώσεις. Πιο συγκεκριμένα βρογχόσπασμος, πτώση της αρτηριακής πίεσης αλλά και αγγειοοίδημα 63-76. Λιγότερο συχνά διάρροια, σιελόρροια, δακρύρροια χαρακτηριστικά χολινεργικής διέγερσης εμφανίζονται σπανιότερα.

Τα αποτελέσματα βιοψιών στους ασθενείς με ΧΚ χαρακτηρίζονται από εικόνες μεικτής φλεγμονώδους διήθησης με πρωταγωνιστές μονοπύρηνα, ουδετερόφιλα, ηωσινόφιλα 66 .

9.1 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Ο υποκείμενος παθοφυσιολογικός μηχανισμός δεν έχει αποσαφηνισθεί αν και αρκετές βιβλιογραφικές προτάσεις έχουν εμφανισθεί. Οι ασθενείς με υποιδρωσία εμφανίζουν ΧΚ γεγονός που αποδίδεται στην απόφραξη των ιδρωτοποιών αδένων στο επιπολής δέρμα με φυσικό επακόλουθο τη διαρροή φλεγμονωδών στοιχείων του ιδρώτα 77,78 .

 Αυξημένος αριθμός μουσκαρινικών υποδοχέων στις περιοχές εμφάνισης των πομφών έχει αναφερθεί σε μεμονωμένα περιστατικά. Η εικόνα αυτή πιθανώς συνδυάζεται με αυξημένη ευαισθησία στην ακετυλοχολίνη η οποία με τη σειρά της δύναται να προκαλέσει αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων και κατά συνέπεια απελευθέρωση στην κυκλοφορία προ- και νεοσχηματισθέντων μεσολαβητών με τελικό αποτέλεσμα την εμφάνιση κνίδωσης79. Στην εν λόγω μελέτη αναφέρεται η θετική αντίδραση σε patchtestστο χαλκό σε ασθενή μετά την άσκηση. Η ασθενής είχε αρνητική δοκιμασία χωρίς άσκηση. Συνεπώς θεωρητικά υπάρχει «χολινεργικό  patchtest».

Από δεκαέξι ασθενείς επιχειρήθηκε παθητική μεταφορά ορού σε πίθηκο και στα σημεία χορήγησης ακολούθησε έκθεση σε 45 οCη οποία και φυσικά συγκρίθηκε με άλλες περιοχές που χρησιμοποιήθηκαν ως μάρτυρες. Σε επτά από τους ασθενείς αυτούς καταδειχθεί θετική αντίδραση 80 .Η επίθεση αιμοστατικού επιδέσμου κεντρικά της ανατομικής περιοχής που εκτίθεται σε θερμό περιβάλλον δεν επιτρέπει την εμφάνιση πομφού 63 .Συνεπώς η εμπλοκή νευρογενούς αντανακλαστικού στην παθογένεια της ΧΚ είναι πιθανή. Η ελάττωση ενός μεσολαβητού της α1-αντιχυμοθρυψίνης που πιθανώς αναστέλλει μια πρωτεάση που προκαλεί αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων 8.

Το 1/3 των ασθενών με ΧΚ εμφανίζουν θετική αντίδραση στην ενδοδερμική χορήγηση  ενός συνθετικού παράγωγου της ακετυλοχολίνης, της μεταχολίνης σε συγκέντρωση 0,01mgσε 0,1mlφυσιολογικού ορού. Η θετική αντίδραση χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση δορυφόρων πομφών γύρω από τον κεντρικό πομφό. Η παρατήρηση αυτή καταδεικνύει τον πιθανώς σημαντικό ρόλο της ακετυλοχολίνης στην παθοφυσιολογία της νόσου 62,66. Οι εκλυτικοί παράγοντες της ΧΚ έχουν σαν αποτέλεσμα την υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος το οποίο δρα μέσω ακετυλοχολίνης στους εκκρινείς ιδρωτοποιούς αδένες με αποτέλεσμα την εφίδρωση. Η ακετυλοχολίνη δύναται να αποκοκκιώσει τα σιτευτικά κύτταρα.

Η αντίδραση υπερευαισθησίας στον αυτόλογο ιδρώτα αποτελεί ελκυστική θεωρία παθογένειας της ΧΚ 81,82. Συγκεκριμένα φαίνεται οι ασθενείς να εμφανίζουν ποικίλες αντιδράσεις στις δερματικές δοκιμασίες οι οποίες σχετίζονται με απελευθέρωση αντιστοίχων ποσοτήτων ισταμίνης από τα βασεόφιλα κύτταρα, υπονοώντας διαφορετικό βαθμό ευαισθησίας. Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν επίσης θετικό ενδοδερμικό testστη μεταχολίνη.

Στη βιβλιογραφία αναφέρεται οικογενής  ΧΚ μέσω αυτοσωματικού επικρατούντα τύπου. Αφορά τέσσερις οικογένειες με αποκλειστική μεταφορά από πατέρα σε γιο 83.Η εικόνα της κνίδωσης ήταν παρόμοια με την αντίστοιχη κλασσική. Το πιο εντυπωσιακό στοιχείο αποτελούσε η μακροχρόνια πορεία της νόσου στους γονείς (μέχρι και 40 έτη).

Μελετήθηκε η απελευθέρωση μεσολαβητές στους ασθενείς με ΧΚ και απεδείχθη η απελευθέρωση ισταμίνης κατά τη διάρκεια των επεισοδίων και του κνησμού όπως επίσης και η συνοδός υπερισταμιναιμία 84. Χημειοτακτικοί παράγοντες ηωσινοφίλων και ουδετεροφίλων (ECF,NCF) επίσης έχουν απομονωθεί64.

9.2 ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση τίθεται με βάση το ιστορικό και επιβεβαιώνεται με δοκιμασία πρόκλησης σε εργομετρικό ποδήλατο διάρκειας δεκαπέντε λεπτών οπότε και ζητείται από τον ασθενή να ασκηθεί ώστε να ιδρώσει και κατά συνέπεια να αναπαραγάγει τις βλάβες. Η ενδοδερμική δοκιμασία με μεταχολίνη δύναται να επιβεβαιώσει τη ΧΚ όχι όμως να χρησιμοποιηθεί σαν διαγνωστική.

9.3 ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η διάρκεια της νόσου φαίνεται να είναι από λίγα ως αρκετά έτη. Αναφέρεται  διάρκεια 7 ½ ετών (εύρος 3-16 έτη) 85 . Hαντιμετώπιση της νόσου περιλαμβάνει την αντιισταμινική αγωγή η οποία πέραν της συμπτωματικής αντιμετώπισης βελτιώνει και την πρόγνωση της νόσου αφού δρα στη σταθεροποίηση των σιτευτικών κυττάρων, η αποκοκκίωση των οποίων φαίνεται να αποτελεί το τελικό μονοπάτι της νόσου. Μελέτες αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της σετιριζίνης στη ΧΚ86,87 .Εναλλακτική θεραπεία για ανθεκτικές περιπτώσεις ΧΚ έχει προταθεί και αφορά στη δαναζόλη η οποία είναι ασθενές ανδρογόνο88 .

Βιβλιογραφία

1.   OrfanNA, KolskiGB. Physicalurticarias. AnnAllergy1993;71(3):205-12.

2.  Kontou-FiliK, Borici-MaziR, KappA, MatjevicLJ, MitchelFB. Physical urticaria: classification and diagnostic guidelines: an EAACI position paper. Allergy 1997;52(5):504-13.  

3.   Greaves M. Chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2000;105(4):664-72.

4.   Warner DM, Ramos-Caro FA, Flowers FP. Famotidine (pepcid)-induced symptomatic dermatographism. J Am Acad Dermatol 1994;31(4):677-8

5.   Garafalo J, Kaplan A. Histamine release and therapy of severe dermatographism. J Allergy Clin Immunol 1981;68(2):103-5.  

6.   Murphy GM, Zollman PE, Greaves MW, Winkelmann RK. Symptomatic dermographism (factitious urticaria) — passive transfer experiments from human to monkey. Br J Dermatol 1987;116(6):801-4.

7.  Deutsch PH. Dermatographism treated with hydroxyzine and cimetidine and ranitidine [letter]. Ann Intern Med 1984;101(4):569.

8.   Juhlin L, De Vos C, Rihoux J-P. Inhibiting effect of cetirizine on histamine-induced and 48/80-induced wheals and flares, experimental dermographism and cold-induced urticaria. J Allergy Clin Immunol 1987;80:599-602.  

9.   Johnsson M, Flak ES, Volden G. UV-B treatment of factitious urticaria. Photodermatol 1987;4:302-4.

[10 Grant JA, Findlay JR, Thueson DO, Fine DP, Krueger GG. Localized heat urticaria/angioedema: evidence for histamine release without complement activation. J Allergy Clin Immunol 1981;67(1):75-7

11.Michaelsson G, Ros AM. Familial localized heat urticaria of delayed type. Acta Derm Venereol 1971;51(4):279-83.  

12. Kaplan AP. Urticara and angioedema. In: AdkinsonNF, YungigerJW, BusseWW, BochnerBS, HolgateST, SimonsFER, editors. Middleton's allergy principles & practice Philadelphia: Mosby; 2003. p. 1537-58.

13. Humphreys F, Hunter JA. The characteristics of urticaria in 390 patients. Br J Dermatol 1998;138(4):635-8.  

14. Uetsu N, Miyauchi-Hasimoto H, Okamoto H, Horio T. The clinical and photobiological characteristics of solar urticaria in 40 patients. Br J Dermatol 2000;142(1):32-8

15.Monfrecola G, Nappa P, Pini D. Solar urticaria with delayed onset: a case report. Photodermatol 1988;5:103-4

16.Leenutaphong V, Hölzle E, Plewig G. Pathogenesis and classification of solar urticaria: a new concept. J Am Acad Dermatol 1989;21:237-40.  

17. Grabbe J. Pathomechanisms in physical urticaria. J Investig Dermatol Symp Proc 2001;6:135-6.

18. Ryckaert S, Roelandts R. Solar urticaria: A report of 25 cases and difficulties in phototesting. Arch Dermatol 1998;134(1):71-4.

19. Hasei K, Ichihashi M. Solar urticaria: detection of action and inhibition spectra. Arch Dermatol 1982;118:346-50

20. Hudson-Peacock MJ, Farr PM, Diffey BL, Goodship PH. Combined treatment of solar urticaria with plasmapheresis and PUVA. Br J Dermatol 1993;128(4):440-2.

21. Treudler R, Tebbe B, Steinhoff M, Orfanos CE. Familial aquagenic urticaria associated with familial lactose intolerance. J Am Acad Dermatol 2002;47(4):611-3.

22. Fearfield LA, Gazzard B, Bunker CB. Aquagenic urticaria and human immunodeficiency virus infection: treatment with stanozolol. Br J Dermatol 1997;137:620-2.  

23  Davis RS, Remigio LK, Schoket AL, Bock SA. Evaluation of a patient with both aquagenic and cholinergic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1981;68(6):479-83

24. Chalamidas SL, Charles CR. Aquagenic urticaria. Arch Dermatol 1971;104:541-6.

25.Parker RK, Crowe MJ, Guin JD. Aquagenic urticaria. Cutis 1992;50:283-4.    
26. Mathelier-Fusade P, Aissaoui M, Chabane MH, Mounedji N, Leynadier F. Association of cold urticaria and aquagenic urticaria. Allergy 1997;52:678-9. 

27. Sibbald RG, Kobza Black A, Eady RAJ, James M, Greaves MW. Aquagenic urticaria: evidence of cholinergic and histaminergic basis. Br J Dermatol 1981;105:297-302.  

28. Czarnetzki BM, Breetholt KH, Traupe H. Evidence that water acts as a carrier for an epidermal antigen in aquagenic urticaria. J Am Acad Dermatol 1986;15(4):623-7.

29. Tkach J.R. Aquagenic urticaria. Cutis 1981;28;454, 463

30. Martinez-Escribano JA, Quecedo E, de la Cuadra J, Frias J, Sanchez-Pedreno P, Aliaga A. Treatment of aquagenic urticaria with PUVA and astemizole. J Am Acad Dermatol 1997;36(1):118-9.

31. Juhlin L, Malmros-Enander I. Familial polymorphous light eruption with aquagenic urticaria: successful treatment with PUVA. Photodermatol 1986;3(6):346-9.

32. Fearfield LA, Gazzard B, Bunker CB. Aquagenic urticaria and human immunodeficiency virus infection: treatment with stanozolol. Br J Dermatol 1997;137:620-2.

33. Patterson R, Mellies CJ, Blankenship ML, Pruzansky JJ. Vibratory angioedema: a hereditary type of physical hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1972;50(3):174-82.

34. Metzger WJ, Kaplan AP, Beaven MA, Irons JS, Patterson R. Hereditary vibratory angioedema: confirmation of histamine release in a type of physical hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1976;57(6):605-8.

35. Rose M. Vibratory urticaria associated with bladder-wall infection with the yeast Torulopsis glabrata. J Allergy Clin Immunol 1989;84(3):408.

36. Ting S, Reimann BEF, Rauls DO, Mansfield LE. Nonfamilial, vibration-induced angioedema. J Allergy Clin Immunol 1983;71(6):546-51.

37.  Hoffman HM, Wanderer AA, Broide DH. Familial cold auto-inflammatory syndrome: phenotype and genotype of an autosomal dominant periodic fever. J Allergy Clin Immunol 2001;108:615.  

38. Drenth JPH, van Der Meer JWM. Hereditary periodic fever. N Engl J Med 2001;345:1748-57.

39.Neittaanmaki H. Cold urticaria: clinical findings in 220 patients. J Am Acad Dermatol 1985;13:636-44.
 
40. Ting S. Cold-induced urticaria in infancy. Pediatrics 1984;73:105-6.

41. Wanderer AA, Grandel KE, Wasserman SI, Farr RS. Clinical characteristics of cold-induced systemic reactions in acquired cold urticaria syndromes: recommendations for prevention of this complication and a proposal for a diagnostic classification of cold urticaria. J Allergy Clin Immunol 1986;78:416-23.

42. Kaplan AP, Garofalo J, Sigler R, Hauber T. Idiopathic cold urticaria: in vitro demonstration of histamine release upon challenge of skin biopsies. N Engl J Med 1981;305:1074-7.

43. Mathews KP. Exploiting the cold-urticaria model. N Engl J Med 1981;305:1090-2.

44 Gruber BL, Baeza ML, Marchese MJ, et al. Autoantibodies in urticarial syndromes. J Invest Dermatol 1988;90:213-7.  

45. Kaplan AP, Garofalo J. Identification of a new physically induced urticaria: cold induced cholinergic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1981;68:438-41.

46. Dubertret L, Pecquet C, Murrieta-Aguttes M, Leynadier F. Mizolastine in primary acquired cold urticaria. J Am Acad Dermatol 2003;48:578-83.

47. Bonadonna P, Lombardi C, Senna G, et al. Treatment of severe cold urticaria with associated cetirizine and zafirlukast. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S236.

48. Kaplan AP, Horakova Z, Katz SI. Assessment of tissue fluid histamine levels in patients with urticaria. J Allergy Clin Immunol 1978;68:438.  

49. Czarnetzski BM, Meentken J, Rosenbach T, Pokropp A. Clinical, pharmacological and immunological aspects of delayed pressure urticaria. Br J Dermatol 1984;111:315.  

50. Lawlor F, Barr R, Kobza Black A, Cromwell O, Issacs J, Greaves M. Arachidonic acid transformation is not stimulated in delayed pressure urticaria. Br J Dermatol 1989;121:317

51. Lawlor F, Bird C, Camp R, Barlow R, Judge M, Kobza Black A, et al. Increased interleukin-6 but reduced interleukin-1 in delayed pressure urticaria. Br J Dermatol 1993;128-500.

52.  Leiferman KM, Haugen HS, Gleich GJ. Evidence for eosinophil degranulation in the late phase of the immediate weal and flare skin reaction. J Invest Dermatol 1986;56:488

53.  Lawlor F, Kobza Black A, Milford Ward A, Morris R, Greaves MW. Delayed pressure urticaria, objective evaluation of a variable disease using a dermographometer: an assessment of therapy using colchicine. Br J Dermatol 1989;120:405.

54. Barlow RJ, Warburton F, Watson K, Kobza Black A, Greaves MW. The diagnosis and evidence of delayed pressure urticaria in patients with chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1993;29:954-8.

55.  Barlow RJ, Ross EL, Macdonald D, Kobza Black A, Greaves MW. Adhesion molecule expression and the inflammatory cell infiltrate in delayed pressure urticaria. Br J Dermatol 1994;131:341-7

56. Finlay AY, Khan GK. Dermatology life quality index (DCQ1) a simple practical measure for routine clinical use. Brit J Dermatol 1994;19:210.

57. Kontou-Fili K, Maniatakou G, Demaka P, Gonianakis M, Palaiologos G, Aroni K. Therapeutic effects of cetirizine 2HCI in delayed pressure urticaria: clinicopathologic findings. J Am Acad Dermatol 1991;24:1090.

58. Kobza Black A. Delayed pressure urticaria. JInvestDermatol2001;6:148.

59. Duke WW. Urticariacausedspecificallybytheactionofphysicalagents. JAMA1924; 83: 3-9

60. Dice. J, Physical Urticaria. Immunol Allergy Clin North Am.2004;24(2):225-46

61. Tariq M. Physical urticarias. Am Fam Physician 1994;49:411-4.

62. Kontou-Fili K, Borici-Mazi, Kapp A, Matjevic LJ, Mitchel FB. Physical Urticaria: classification and diagnostic guidelines, position paper, Allergy 1997; 52: 504-513

63. Kaplan AP. Urticara and angioedema. In: AdkinsonNF, YungigerJW, BusseWW, BochnerBS, HolgateST, SimonsFER, editors. Middleton's allergy principles & practice Philadelphia: Mosby; 2003. p. 1537-58.

64. Soter, NA, Wasserman SI, Austen KF, Mc Fudden ER. Release of mast cell mediators and alteration in lung function in patients with cholinergic urticaria. N Engl J Med 1980; 302: 604-8

65. Czarnetzki BM, Gallinski C, Meister R. Cutaneus and pulmonary reactivity in cholinergic urticaria Br J Dermatol 1984; 110:587-591

66. Hircmann JV, Lawlar F, English JGC, et al: Cholinergic urticaria. Arch Dermatol 1987 ; 123: 462-7

67. Nichols AW. Exercise-induced anaphylaxis and urticaria. Clin Sports Med 1992; 11: 303-12.

68. Volcheck GW, Li JT. Exercise-induced urticaria and anaphylaxis. Mayo Clin Proc 1997; 72: 140-7.

69. Kaplan AP. Exercise-induced hives. J Allergy Clin Immunol1984; 73: 704-707.  

70. McClean SP,  Areazza EE,  Lett-Brown MA. Refractory cholinergic urticaria successfully treated with ketotifen. J Allergy Clin Immunol1989; 83: 738-741

71. Kaplan AP, Natbony SF, Tawil AP, Fruchter L, Foster M. Exercise-induced anaphylaxis as a manifestation of cholinergic urticaria. J Allergy Clin Immunol1981; 68: 319-324.

72.Lawrence CM, Jorizzo JL, Kobza-Black A, Coutts A, Greaves MW. Cholinergic urticaria with associated angio-oedema. Br J Dermatol1981; 105: 543-550.

73. Greaves MW. Chronic urticaria.Curr Opin Allergy Clin Immunol.2000; 105: 664-72

74. Truwit J. Pulmonary disorders and exercise.Clin Sports Med.2003; 22: 161-80.

75. Hosey RG. Exercise induced anaphylaxis and urticaria. Am Fam Physician 2001; 64: 1367 – 1372.

76. MacKnight JM, Mistry DJ. Allergic disorders in the athlete Clin Sports Med.2005; 24: 507-23

77. Itakura E,  Urabe K,  Yasumoto S,  Nakayama J,  Furue M. Cholinergic urticaria associated with acquired generalized hypohidrosis: report of a case and review of literature. Br J Dermatol 2000; 143 :1064-1066.

78. Kobayashi H,  Aiba S,  Yamagishi T,  Tanita M,  Hara M,  Saito H.  Cholinergic urticaria, a new pathogenic concept: hypohidrosis due to interference with the delivery of sweat to the skin surface. Dermatology 2001; 204 : 173-178

79. Shelley WB, Shelley CD, Ho AKS. Cholinergic urticaria: acetylcholine-receptor dependent immediate-type hypersensitivity reaction to copper. Lancet 1983; 1: 843-6

80. Murphy GM, Greaves MW, Zollman P, Stanworth D. Cholinergic urticaria: passive transfer experiments from human to monkey. Dermatoligica 1988; 177: 338-40

81. Adachi J,  Aoki T,  Yamatodani A.  Demonstration of sweat allergy in cholinergic urticaria. J Dermatol Sci 1994; 7: 142-149.

82. Fukunaga Α, Bito Τ, Tsuru Κ , Oohashi Α,  Υu X, Ichihashi M, et al. Responsiveness to autologous sweat and serum in cholinergic urticaria classifies its clinical subtypes   J Allergy Clin Immunol 2005; 83:  738-741

83. Onn A, Levo Y, Kivity S. Familial cholinergic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1996;98:847-9.

84. Kaplan AP, Natbony SF, Tawil AP, Fruchter L, Foster M. Exercise-induced anaphylaxis as a manifestation of cholinergic urticaria. J Allergy Clin Immunol1981; 68: 319-324.

85. Sibbald RG. Physical urticaria. Dermatol Clin 1984;3:57-69.

86.Zuberbier T, Aberer W, Burtin B, Rihoux JP, Czarnetzki BM Efficacy of cetirizine in cholinergic urticaria. Acta Derm Venereol. 1995 Mar;75(2):147-9

87. Zuberbier T, Munzberger CHaustein U, Trippas E, Burtin B, Mariz SD,et al  Double-blind crossover study of high-dose cetirizine in cholinergic urticaria Dermatology.1996;193(4):324-7.

88 .La Shell MS, England RW Severe refractory cholinergic urticaria treated             with danazol J Drugs Dermatol.2006 Jul-Aug;5(7):664-7

Υπεύθυνος αλληλογραφίας

Κωνσταντίνος Πεταλάς

Αναπληρωτής Διευθυντής Αλλεργιολογικού Τμήματος

251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας

E-mail:kpetalas@hotmail.com