Εκτύπωση

Οι Αλλεργικές Παθήσεις στην Εγκυμοσύνη



Καταχωρήθηκε σε ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ, Η ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΤΟΥ 21ΟΥ ΑΙΩΝΑ (ΤΕΥΧΟΣ 1)
Σελίδες 104-117





Εμμανουήλ Ν. Σιφναίος1*

1 Στρατιωτικός Ιατρός, Αλλεργιολόγος

 

 

 

 

Άρθρο ανασκόπησης

Περίληψη

Η αλλεργική νόσος κατά την εγκυμοσύνη αποτελεί κοινό πρόβλημα υγείας που μπορεί να επιπλέξει τόσο την πορεία της μητέρας, όσο και του εμβρύου μέχρι τον τοκετό, αλλά μπορεί να έχει επίσης επιπτώσεις στην υγεία του παιδιού μελλοντικά. Οι γυναίκες με σημαντικά αλλεργικά συμπτώματα θα πρέπει ιδανικά να αξιολογούνται πριν από αυτή την περίοδο, έτσι ώστε να υπάρχει ένα μελλοντικό σχέδιο αντιμετώπισης. Πολλές φυσιολογικές και ανοσολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στα πλαίσια της εγκυμοσύνης αξιολογούνται πάντα στην περίπτωση της αλλεργίας. Από τη στιγμή που το άσθμα, η ρινίτιδα, η αναφυλαξία, η ατοπική δερματίτιδα ή άλλες αλλεργικές κλινικές οντότητες είναι παρούσες η αποφυγή παραγόντων που ενοχοποιούνται είναι επιβεβλημένη, ωστόσο αυτό μπορεί να μην είναι αρκετό. Όταν ένας ιατρός έρχεται αντιμέτωπος με αυτή τη συμπτωματολογία υπάρχει πολύ σκέψη γύρω από τα θεραπευτικά μέτρα και τις παρενέργειες που μπορεί αυτά να έχουν σε σχέση με την έγκυο και το παιδί της. Η αποτελεσματικότητα αλλά ταυτόχρονα και η ασφάλεια είναι τα προαπαιτούμενα έτσι ώστε αυτά τα θεραπευτικά μέτρα να προταθούν όπου είναι απαραίτητο. Γι’ αυτό το λόγο, η έρευνα πάνω σε αυτό το πεδίο στοχεύει στη σωστή ενημέρωση των κλινικών ιατρών, σχετικά με την καταλληλόλητα των φαρμάκων σε κάθε χρονική στιγμή της κύησης, σε συνδυασμό πάντα με τα αλλεργικά συμπτώματα και το παθοφυσιολογικό τους υπόβαθρο. Παρεμβάσεις δε κατά την ίδια περίοδο και κατά το θηλασμό μετέπειτα, δεν αποδεικνύεται ότι μπορούν σημαντικά να συμβάλλουν στη μείωση των αλλεργικών νοσημάτων μελλοντικά και περισσότερες μελέτες χρειάζονται προς αυτή την κατεύθυνση.

Λέξεις κλειδιά : αλλεργική νόσος, εγκυμοσύνη, θεραπεία, ασφάλεια, πρόληψη

Summary

Emmanouil N. Sifnaios. The Allergic Diseases in pregnancy (Athens)

Allergic disease during pregnancy constitutes a common health problem that can complicate both mother’s and embryo’s course until delivery but can also have future implications for child’s health. Women with significant allergic symptoms should be ideally evaluated before this period so as a future management plan to be formulated. Many physiologic and immunologic changes happening in the context of pregnancy are always considered in case of allergy. From the moment that asthma, rhinitis, anaphylaxis, atopic dermatitis or other allergic clinical entities are present, avoidance of triggering factors is recommended but this may not be enough. When a physician is confronted to these symptoms a lot of thought comes to therapeutic measures and their side-effects in relation to pregnant woman and her child. Effectiveness but also safety are the prerequisites in order for therapeutic measures to be recommended where appropriate. For this reason the target of research on this field is for clinicians to be informed on the appropriateness of medicines during each time-point of pregnancy separately in conjunction with allergic symptoms and their pathophysiologic background. Interventions (e.g. diet) during the same period and lactation afterwards lack of evidence that significantly could reduce the future incidence of allergic disease and further studies are needed towards this direction. 

Keywords:allergic disease, pregnancy, therapy, safety, prevention

Κυρίως Άρθρο

1. Η επιδημιολογία της αλλεργικής νόσου κατά την κύηση.

Στις βιομηχανοποιημένες χώρες τα αλλεργικά νοσήματα κυμαίνονται από 25 έως 35% στο γενικό πληθυσμό(1). Στην εγκυμοσύνη καταγράφονται αντίστοιχα ποσοστά όσο αφορά τη ρινίτιδα και το άσθμα, ενώ τα αντίστοιχα επιδημιολογικά δεδομένα για την ίδια περίοδο δεν είναι τόσο ακριβή για την ατοπική δερματίτιδα, την κνίδωση, την αναφυλαξία, την τροφική, τη φαρμακευτική αλλεργία και άλλα αλλεργικά νοσήματα(2,3).

Το καθένα από αυτά δρά περισσότερο ή λιγότερο αρνητικά στην κύηση κατά περίπτωση. Ωστόσο, η ίδια η εγκυμοσύνη μόνη της μπορεί να επηρεάσει την πορεία αυτών των νοσημάτων όχι μόνο λόγω αλλαγών στη φυσιολογία του σώματος, αλλά και λόγω ενδοκρινικών και ανοσολογικών αλλαγών (π.χ. στο άσθμα η υποξαιμία συμβαίνει πολύ πιο εύκολα λόγω σειράς αλλαγών υπό την επίδραση της προγεστερόνης στο κέντρο της αναπνοής)(4). Κατά την εγκυμοσύνη η διαγνωστική, αλλά κυρίως η θεραπευτική προσέγγιση, είναι αυτά που προβληματίζουν. Και ενώ οι περισσότερες φαρμακευτικές ουσίες φαίνεται να είναι ασφαλείς για το έμβρυο, ο δυνητικός κίνδυνος πρέπει να αντισταθμίζεται από τα οφέλη που προκύπτουν και για τους δύο – μητέρα και έμβρυο - κατά περίπτωση. Προς την ίδια κατεύθυνση τα τελευταία χρόνια, η διατροφή και άλλοι περιβαλλοντικοί παράγοντες αποτελούν επιπλέον παραμέτρους που απασχολούν ως προς την ανάπτυξη αλλεργικής νόσου μελλοντικά(5,6).

2. Γενικά για την αντιμετώπιση των αλλεργικών νοσημάτων κατά την κύηση.

Η απλή ενημέρωση της εγκυμονούσας σχετικά με  προαναφερόμενες φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στην κύηση και αλληλεπιδρούν με την αλλεργική νόσο μπορεί να ακούγεται κοινότυπη, αλλά είναι σίγουρα καθησυχαστική και εποικοδομητική στην περαιτέρω αντιμετώπιση των συμπτωμάτων. Άλλωστε το στρες από μόνο του έχει τη δυνατότητα να επιδεινώσει την κατάσταση μητέρας αλλά και εμβρύου(6).

Η αποφυγή του αλλεργιογόνου, εφόσον αυτό αναγνωρίζεται από το ιστορικό, σε συνδυασμό ή όχι με διαγνωστικό έλεγχο, αποτελεί ένα από τα πρώτα βασικά μέτρα. Παράλληλα, οι υπό θεραπεία ασθενείς πρέπει να αποθαρρύνονται από το να διακόπτουν (ή να μειώνουν) τη θεραπευτική αγωγή, εφόσον αυτή είναι απαραίτητη και ενέχει μικρά ποσοστά κινδύνου σε σχέση με μία μη ελεγχόμενη αλλεργική νόσο. Στην ειδική περίπτωση ασθενών υπό ανοσοθεραπεία πριν την εγκυμοσύνη, και ενώ αυτές βρίσκονται σε δόση συντήρησης, χωρίς ιστορικό αντιδράσεων, δεν έχουν ελεγχθεί εμβρυϊκές γενετικές ανωμαλίες. Στα πλαίσια αποτελεσματικότητας, αλλά κυρίως ασφάλειας, δε συστήνεται η έναρξη της ειδικής αυτής θεραπείας κατά τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο(4,6).

Η ασφάλεια των φαρμάκων κατά τη διάρκεια της κύησης απασχολεί κάθε γιατρό που καλείται να εμπλακεί. Τις περισσότερες φορές αναφερόμαστε στην αντιισταμινική αγωγή και τα κορτιζονούχα σκευάσματα – αλλά όχι μόνο -  και ειδικότερα σε κάθε ουσία από αυτές χωριστά. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση των αλλεργικών συμπτωμάτων δε διαφοροποιείται ιδιαίτερα στην εγκυμοσύνη, ωστόσο υπάρχουν κάποια σημεία που χρήζουν ειδικής προσοχής. Το ιδανικό θα ήταν η αντιμετώπιση να γίνει με αποφυγή οποιουδήποτε φαρμάκου (δεν υπάρχει καμία ουσία κατηγορίας Α κατά την περίοδο αυτή) αν και πολλές φορές αυτό δεν είναι το καλύτερο δυνατό. Η τελική απόφαση λαμβάνεται σταθμίζοντας τα θετικά σε σχέση με τα αρνητικά τόσο για το έμβρυο, όσο και για τη μητέρα. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται κατά το πρώτο τρίμηνο, κατά τη διαδικασία οργανογένεσης (2η-10η εβδομάδα). Γενικά, η φαρμακευτική αγωγή είναι επιθυμητό να χορηγείται από την έναρξη του δευτέρου τριμήνου κι ύστερα. Από τα αντιισταμινικά, αυτά της πρώτης γενεάς – ουσιαστικά η χλωρφαινυραμίνη - είναι αυτά που πρώτα συνιστώνται αλλά αυτό τείνει να αλλάξει. Τα αμέσως επόμενα σε προτίμηση είναι τα δεύτερης γενεάς και ειδικά η λοραταδίνη και η σετιριζίνη όπου η κόπωση και υπνηλία εμφανίζονται σχετικά σε μικρότερα ποσοστά. Η αγωγή με κορτιζόνη την ίδια περίοδο φαίνεται σε κάποιες μελέτες να συμβαδίζει με αυξημένο κίνδυνο για γενετικές ανωμαλίες (π.χ. υπερωϊοσχιστία) καθώς και επιπλοκές όπως προεκλαμψία, πρόωρο τοκετό και μικρό βάρος γέννησης. Παρόλ’ αυτά, η χρήση της μπορεί να καταστεί αναγκαία όταν ο κίνδυνος από το μη έλεγχο της νόσου βαραίνει περισσότερο, κάτι που ισχύει και για τα αντιισταμινικά(7,8).

Ο θηλασμός είναι η αμέσως επόμενη περίοδος όπου γίνεται συζήτηση για την ασφάλεια των φαρμάκων. Γενικά, οι οδηγίες είναι αυτός να λαμβάνει χώρα τουλάχιστον μέχρι τον 4ο-6ο μήνα, εφόσον είναι εφικτό, λόγω ευεργετικών επιδράσεων που μπορεί να έχει στην ανάπτυξη του βρέφους. Όλες οι φαρμακευτικές ουσίες που λαμβάνει η μητέρα θα φτάσουν τελικά στο μητρικό γάλα, αλλά σε ποσότητες πολύ μικρότερες (περίπου 1-2%) από αυτές που συστηματικά προσέλαβε η ίδια. Και ενώ όλες μπορούν να ανιχνευτούν στο μητρικό γάλα δεν υπάρχει μέχρι σήμερα κάποια μελέτη που να υποδεικνύει οποιαδήποτε σοβαρή παρενέργεια όσο αφορά στο βρέφος(6).

ΟΑμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA), λαμβάνοντας υπόψη ότι δεν είναι δυνατή η διενέργεια κλινικών μελετών κατά την εγκυμοσύνη και το θηλασμό, έχει καταρτίσει σχετικό πίνακα για την ασφάλεια των φαρμάκων κατά την περίοδο αυτή. Ο κλινικός γιατρός μπορεί έτσι να προσανατολίζεται σε λογικά πλαίσια ανάμεσα στην έρευνα που υπάρχει και στη νόσο της ασθενούς σε σχέση με την κύηση ή το θηλασμό, πριν προχωρήσει στην οποιαδήποτε χορήγηση. Από τις συνηθέστερα χρησιμοποιούμενες φαρμακευτικές ουσίες για την αντιμετώπιση των αλλεργικών νοσημάτων, η βουδεσονίδη (εισπνεόμενη και ενδορρινική), το χρωμογλυκονικό νάτριο, η σετιριζίνη, η λεβοσετιριζίνη, η λοραταδίνη και η ομαλιζουμάμπη κατατάσσονται στην κατηγορία Β από άποψη ασφάλειας(4).

2.1.Άσθμα

Το άσθμα επιπλέκει συχνά την κατάσταση της εγκυμοσύνης (8-9%)(9). Η προεκλαμψία, η περιγενετική θνησιμότητα, η προωρότητα, τα ελλειποβαρή νεογνά, καθώς και οι περιγενετικές ανωμαλίες είναι οι κύριοι κίνδυνοι. Πιο σπάνια αναφέρεται στη βιβλιογραφία και η αυξημένη θνησιμότητα για τη μητέρα. Το πόσο η ίδια η κύηση μπορεί να επηρεάσει την πορεία του άσθματος είναι κάτι που εξαρτάται περισσότερο από τον προηγούμενο έλεγχό του και τη σοβαρότητά του (π.χ. συχνότητα κορτιζόνης συστηματικά, κρίσεις και νοσηλείες το προηγούμενο χρονικό διάστημα). Οι πιθανότητες γενικά για επιδείνωση, βελτίωση ή σταθερότητα μιας προυπάρχουσας κατάστασης στην εγκυμοσύνη φαίνεται να έχουν την ίδια συχνότητα (30-35% για κάθε περίπτωση). Οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, το κάπνισμα και η μη συμμόρφωση σε προηγούμενη φαρμακευτική αγωγή είναι τα κύρια αίτια για τις κρίσεις άσθματος και τον μη έλεγχό του, κάτι το οποίο ισχύει και για τους υπόλοιπους ασθματικούς. Σε γενικές γραμμές, ο τελευταίος μήνας της κύησης είναι αυτός που έχει τις λιγότερες πιθανότητες για ασθματική συμπτωματολογία, ενώ κατά τον τοκετό μόνο ένα 10 με 20% από τις ρυθμιζόμενες περιπτώσεις θα εκδηλώσουν συμπτώματα που και πάλι δε θα έχουν συνέπειες τις περισσότερες φορές για τη μητέρα και το νεογέννητο(4). 

Η καλή επικοινωνία με στόχο την καλή ποιότητα ζωής και το καλό σπιρομετρικό έλεγχο αποτελούν το βασικότερο στόχο στη θεραπεία του άσθματος. Από τους β2-μικρής διάρκειας δράσης αγωνιστές η αλβουτερόλη και η σαλβουταμόλη έχουν πολύ καλό προφίλ ασφαλείας και συνδυαζόμενα με το αντίστοιχο προφίλ ασφάλειας της βουδεσονίδης μπορούν να προσφέρουν  ένα πρώτο επιθυμητό χειρισμό. Η σαλμετερόλη σαν β2-μακράς διάρκειας δράσης αγωνιστής έχει προταθεί σαν επιπλέον θεραπεία, αν και δεν υπάρχουν περισσότερα στοιχεία ασφάλειας σε σχέση με τη φορμοτερόλη. Σαν επιπλέον θεραπεία προτείνονται στη συνέχεια τα αντιλευκοτριενικά (LRTAs) μοντελουκάστη και ζαφιρλουκάστη (όχι το Zileuton), ενώ η θεοφυλλίνη θεωρείται χωρίς θέση στην κλινική πράξη λόγω των παρενεργειών της. Όπως προαναφέρεται η συστηματική χορήγηση κορτιζόνης – σαν τελικό πάντα βήμα - μπορεί να έχει επίσης παρενέργειες. Ο διαβήτης της κύησης, η προεκλαμψία και η μικρή ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου είναι επιβεβλημένο τότε να ελέγχονται στην έγκυο πάντα σε συνεργασία με το γυναικολόγο. Ωστόσο, ο μη έλεγχος του άσθματος με τον κίνδυνο για προεκλαμψία, πρόωρο τοκετό και χαμηλό βάρος γέννησης, τις περισσότερες φορές λόγω υποξαιμίας, κάνει αναγκαία την ελάχιστη δυνατή χρήση της με στόχο το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα όσο αφορά στα συμπτώματα. Σε πιο ειδικές περιπτώσεις, η ομαλιζουμάμπη(μονοκλωνικό αντίσωμα που δεσμεύει την IgEανοσοσφαιρίνη στην περίπτωση του αλλεργικού άσθματος, αναστέλλοντας ουσιαστικά το ανοσοποιητικό ως προς την συνέχεια αλλεργικής φλεγμονής) έχει καταταχθεί ως φάρμακο κατηγορίας Β για την εγκυμοσύνη (Πίνακας 1). Το διακύβευμα είναι μεγάλο όταν οι κρίσεις πρέπει να ελεγχθούν και η συστηματική χορήγηση κορτιζόνης είναι συνεχώς απαραίτητη. Οπότε με βάση τα μέχρι στιγμής δεδομένα, στο μη ελεγχόμενο ή σοβαρό άσθμα με καλή ανταπόκριση στην ομαλιζουμάμπη είναι πολύ  πιθανό η αγωγή να πρέπει να συνεχιστεί και στην κύηση. Η έναρξή της μέσα στην περίοδο της εγκυμοσύνης σπάνια είναι η τελευταία δυνατή λύση και καλό είναι σε περίπτωση ανάγκης να αντιμετωπίζεται προς το παρόν με περισσότερο σκεπτικισμό(10). Τέλος, συνοσηρότητες όπως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση πρέπει να ελεγχθούν και να αντιμετωπιστούν (π.χ. μέτρα κατά την κατάκλιση, υγρά αντιόξινα, ρανιτιδίνη ή ακόμα και αναστολείς αντλίας πρωτονίων [PPIs]) προκειμένου να μην επιδεινωθεί η πορεία του άσθματος (8,11,12).

Πίνακας 1. Βήματα στη θεραπεία του άσθματος κατά την εγκυμοσύνη(11).

 

Βήμα

 

Προτεινόμενη

ρυθμιστική αγωγή

 

Εναλλακτική

ρυθμιστική αγωγή

1

Καμία

2

Χαμηλή δόση ICS

LTRA, θεοφυλλίνη (ή χρωμογλυκονικό)

3

Μέτρια δόση ICS

Χαμηλή δόση ICSκαι

LABA, LTRAή θεοφυλλίνη

4

Μέτρια δόση ICS

καιLABA

Μέτρια δόση ICSκαι

LTRAή θεοφυλλίνη

5

Υψηλή δόση ICS

καιLABA

Omalizumab

6

Μέτρια δόση ICS

καιLABA

και perosπρεδνιζόνη

Omalizumab

 

Schatz M, Namazy JA. The safety of asthma medications during pregnancy: an update for clinicians. Ther Adv Respir Dis. 2014 Jul 17;8(4):103–10.

Στην περίπτωση οξείας κρίσης και πάλι ο στόχος είναι η σωστή οξυγόνωση της μητέρας, άρα και του εμβρύου. Το ιστορικό (κρίσεις άσθματος), η ακρόαση, η επισκόπηση (χρήση επικουρικών μυών), ο ρυθμός των αναπνοών, οι σφύξεις (>120/min), ο παράδοξος σφυγμός (διαφορά >12mmHg), η PEFR( < 200 L/min), η περιφερική οξυμετρία (SatO2 ≤ 95%) και η πίεση του οξυγόνου στα αέρια αίματος (< 60-70mmHg) είναι σημεία τα οποία ο κλινικός ιατρός πρέπει να αξιολογεί σε κάθε βήμα. Οι εισπνεόμενοι β2-αγωνιστές, η χορήγηση οξυγόνου και τα κορτικοστρεροειδή (perosή παρεντερικά) είναι ο κορμός των χειρισμών. Το ιπρατρόπιο χρησιμοποιείται εναλλακτικά αν δεν υπάρξει ανταπόκριση εντός σύντομου χρονικού διαστήματος από τους β2-αγωνιστές. Σε μη ανταπόκριση στα συστηματικά κορτικοειδή ίσως η εναλλακτική να βρίσκεται στην ενδοφλεβια χορήγηση θεϊικού μαγνησίου (magnesiumsulfate)  ειδικά σε περιπτώσεις με ιστορικό υπέρτασης και πρόωρων μητρικών συσπάσεων. Καλό ωστόσο θα είναι η κρίση να προλαμβάνεται και αυτό γίνεται όταν η μητέρα με γνωστό ιστορικό παίρνει συστηματικά την αγωγή της, ακολουθώντας τυχόν οδηγίες αποφυγής παραγόντων που μπορούν να επιδεινώνουν το πρόβλημα (π.χ. αλλεργιογόνα, ερεθιστικές ουσίες, κάπνισμα).

Μέσα στην όλη διαδικασία  χειρισμού του χρόνιου άσθματος, ή ακόμα και μιας κρίσης, δε θα πρέπει κανείς να ξεχνά  την παρακολούθηση του εμβρύου (καρδιοτοκογράφημα, υπέρηχος). Παράλληλα, προσοχή απαιτείται σε εκείνους τους παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν βρογχόσπασμο. Έτσι, οι β-αδρενεργικοί μη εκλεκτικοί αγωνιστές, η 15-μεθυλπροσταγλανδίνη F2α, η ενδοαμνιακή ή ενδοκολπική έγχυση προσταγλανδίνης, η μεθυλεργονοβίνη ή εργονοβίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη(ΜΣΑΦ) σε ευαίσθητους στην ασπιρίνη ασθενείς (Aspirin Exacerbated Respiratory Disease - AERD) είναι θεραπευτικές παρεμβάσεις που πρέπει να αποφεύγονται. Αντίθετα, η εκλεκτική χρησιμοποίηση ατροπίνης ή glycopyrolateκατά την αναισθησία – η οποία συνίσταται να είναι μερική επισκληρίδιος – η χρήση της κεταμίνης αρχικά και η αποφυγή πτητικών αναισθητικών είναι μέτρα που σαφώς προάγουν τον καλό χειρισμό του άσθματος κατά τον τοκετό(4,7).

2.2 Ρινίτιδα

Ακόμα πιο συχνή (20-40%) και σε συνδυασμό πολλές φορές με το άσθμα (μέχρι και 50%) η ρινίτιδα μπορεί να επιπλέξει την πορεία της εγκυμοσύνης. Αποτελεί μία παράμετρο που πάντα πρέπει να συνυπολογίζεται κατά τους χειρισμούς του άσθματος, με τρόπο που ο έλεγχος του τελευταίου να είναι εφικτός και συνεχής. Ωστόσο, αρκεί από μόνη της να μειώσει την ποιότητα ζωής μέχρι και να παρέμβει αρνητικά στην εμβρυϊκή ανάπτυξη μέσω της μη καλής αναπνοής και του δύσκολου ύπνου με ροχαλητό. Tο ορμονικό περιβάλλον της κύησης είναι αυτό που καταρχάς συμβάλλει στην ανάπτυξη ρινίτιδας (πιθανή η συμβολή της αυξητικής ορμόνης του πλακούντα, οιστρογόνων και προγεστερόνης στη ροή των αγγείων και στην έκκριση των αδένων τοπικά) με κύριο χαρακτηριστικό αυτό της συμφόρησης (οιδηματώδης βλεννογόνος). Aναπτύσσεται από τη μέση της εγκυμοσύνης μέχρι και 2 εβδομάδες μετά τον τοκετό και ονομάζεται τότε  ρινίτιδα της εγκυμοσύνης. Μπορεί να εμφανιστεί με συχνότητα μέχρι και 10%, ενώ είναι συχνότερη σε σχέση με τη φαρμακευτική και αλλεργική ρινίτιδα, καθώς και την ιγμορίτιδα, που συχνότερα απασχολούν όσο αφορά το ανώτερο αναπνευστικό κατά τη συγκεκριμένη περίοδο. Ειδικά στην περίπτωση της αλλεργικής ρινίτιδας – και εφόσον αυτή προϋπάρχει - οι πιθανότητες να επιδεινωθεί, βελτιωθεί ή σταθεροποιηθεί είναι γενικά ίδιες με αυτές  στην περίπτωση του άσθματος.  Η φαρμακευτική ρινίτιδα προκύπτει συνήθως μετά από συνεχή χρήση αποσυμφορητικών στο ρινικό βλεννογόνο, ανάγκη που προκύπτει από τις προαναφερόμενες ρινίτιδες που συνήθως προϋπάρχουν. Μορφή χρόνιας ρινίτιδας προκαλεί και η ιγμορίτιδα από το ιστορικό της ασθενούς.

Η αρχές θεραπευτικής προσέγγισης και ασφάλειας για μητέρα και έμβρυο-βρέφος ισχύουν πάντα με τρόπο που με  την ελάχιστη συμπτωματική αγωγή να έχουμε τα ελάχιστα δυνατά συμπτώματα και παρενέργειες ταυτόχρονα, ενώ παράλληλα η αγωγή να προσαρμόζεται ανάλογα με το κυρίως σύμπτωμα και το παθοφυσιολογικό υπόβαθρο. Η οξυμεταζολίνη για τη ρινική συμφόρηση (“μπούκωμα”) μπορεί να χρησιμοποιηθεί καθόλη τη διάρκεια της κύησης περιστασιακά και κατ’ επίκληση (μέχρι 3-4 μέρες συνεχόμενα με 2 ψεκασμούς σε κάθε χοάνη), κάτι που ισχύει και για την ψευδοεφεδρίνη εκτός από το πρώτο τρίμηνο, οπότε και πρέπει να αποφεύγεται. Όπως προαναφέρθηκε τέτοιες φαρμακευτικές ουσίες μπορεί να προκαλέσουν φαρμακευτική ρινίτιδα όταν χρησιμοποιούνται είτε για μεγάλα χρονικά διαστήματα ( >5 μέρες) συνεχόμενα, είτε σε μεγάλη δόση (>2 ψεκασμοί σε κάθε ρουθούνι). Οπότε η ασθενής πρέπει να ενημερώνεται ανάλογα για τη χρήση τους, καθώς επίσης ότι η χρήση αγγειοσυσπαστικών-αποσυμφορητικών σε συστηματική μορφή (peros) πρέπει να αποφεύγεται ειδικά στο πρώτο τρίμηνο και ειδικά στην περίπτωση ιστορικού υπέρτασης. Οι οδηγίες αποφυγής πιθανού αλλεργιογόνου για την αλλεργική ρινίτιδα, το οποίο ταυτοποιείται σε αυτή την περίπτωση μόνο με χρήση ειδικών IgE στο περιφερικό αίμα (συνίσταται αποφυγή δερματικών δοκιμασιών - SPTs), είναι το πρώτο βήμα για τον έλεγχο των συμπτωμάτων. Το χρωμογλυκονικό νάτριο τοπικά μπορεί να είναι αρκετό και έχει ασφαλές προφίλ. Σε περίπτωση συνέχισης όμως του κνησμού, της καταρροής και της ρινικής συμφόρησης - με ή χωρίς επιπεφυκίτιδα - το αμέσως επόμενο βήμα είμαι η χρήση perosαντιισταμινικών. Κάποια από αυτά όπως η σετιριζίνη, λοραταδίνη (2ης γενεάς) και χλωρφαινιραμίνη (1ης γενεάς) έχουν καταταχθεί από τον FDAως κατηγορίας Β για την κύηση. Τα τοπικά κορτικοστεροειδή δρούν σχεδόν πάντα ευεργετικά σε επόμενη φάση και ειδικά όταν υπάρχει το στοιχείο της ηωσινοφιλικής φλεγμονής (αλλεργικής ή μη). Η τοπική δράση τους προσδίδει σχετικά ασφαλές προφίλ αν και δεν υπάρχουν αρκετά ακόμα στοιχεία. Η μοντελουκάστη είναι ακόμα μία φαρμαμακευτική ουσία με την οποία - εφόσον τα συμπτώματα επιμείνουν - οι θεραπευτικοί χειρισμοί μπορούν να συνεχίσουν. Στην περίπτωση συνύπαρξης με άσθμα δυνητικά μπορεί να έχει ακόμα περισσότερες πιθανότητες θεραπευτικής συμβολής σε μητέρα και έμβρυο, αντισταθμίζοντας ως προς πιθανές παρενέργειες. Τελευταίος χειρισμός παραμένει η χρήση κορτικοειδών συστηματικά με τους περιορισμούς που ισχύουν και για το άσθμα, ενώ επισημαίνεται και πάλι η αποφυγή τους κατά το πρώτο τρίμηνο. Στη φαρμακευτική ρινίτιδα - που συνήθως δεν αναστρέφει εύκολα  ακόμα και καιρό μετά τη διακοπή των αποσυμφορητικών - τα κορτικοειδή τοπικά αλλά και συστηματικά παραμένουν η καλύτερη δυνατή λύση (Πίνακας 2). Μερικές πρακτικές συμβουλές όπως η κλίση του κρεβατιού τις βραδινές ώρες, η χρήση εξωτερικών patchμε αποσυμφορητικό, οι ρινοπλύσεις με φυσιολογικό ορό και η άσκηση κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να σταθούν επιβοηθητικά σαν τεχνικές, περισσότερο κυρίως ως προς το στοιχείο της ρινικής συμφόρησης(4,13,14).

Πίνακας 2.   Η ασφάλεια των συνηθέστερα χρησιμοποιούμενων φαρμάκων για την αντιπετώπιση της ρινίτιδας στην εγκυμοσύνη(13).

 

Τάξη φαρμάκου

 

Φάρμακο / Τάξη FDA

 

Αρνητικά περιγενετικά αποτελέσματα

Από το στόμα αντιισταμινικά

Αζελαστίνη, C

 

 

Σετιριζίνη, Β

Χλωρφαινυραμίνη

Δεξχλωρφαινυραμίνη,Β

Φεξοφεναδίνη, C

 

Διφαινυδραμίνη

 

Υδροξυζίνη

 

Λοραταδίνη, Β

Χωρίς στοιχεία σε ανθρώπους. Μελέτες σε πειραματόζωα με αύξηση τερατογενέσεων, σκελετικές ανωμαλίες και εμβρυϊκό θάνατο σε υψηλές δόσεις.

Καμία αύξηση σε γενετικές ανωμαλίες.

Καμία αύξηση σε γενετικές ανωμαλίες.

Καμία αύξηση σε γενετικές ανωμαλίες.

Μελέτες σε πειραματόζωα με αύξηση σωματικού βάρους μέσω του μεταβολίτη.

Καμία αύξηση σε γενετικές ανωμαλίες. Πιθανό το σύνδρομο απόσυρσης.

Καμία αύξηση σε γενετικές ανωμαλίες. Πιθανό το σύνδρομο απόσυρσης.

Καμία αύξηση σε γενετικές ανωμαλίες. Χαμηλό βάρος γέννησης ή μειωμένο για την εμβρυϊκή ηλικία βάρος.

Αποσυμφορητικά

Οξυμεταζολίνη

 

Φαινυλεφρίνη

 

Φαινυλπροπανολαμίνη

 

Ψευδοεφεδρίνη

 

Καμία αύξηση σε γενετικές ανωμαλίες. Πιθανή εμβρυομητρική ανεπάρκεια σε υψηλότερες-υψηλές δόσεις.

Συσχετισμός με γενετικές ανωμαλίες-δυσμορφίες κάτω άκρων, οφθαλμών και ωτών.

Πλήρεις και μερικές γενετικές ανωμαλίες σε μία μελέτη. Συσχέτιση σε μελέτες case-control με γαστρόσχιση και VSD.

Συσχέτιση  σε μελέτες case-control με γαστρόσχιση, μικροσωμία και ατρησία μικρού εντέρου.

Ενδορινικά αντισταμινικά

Αζελαστίνη

Ολοπαταδίνη

Χωρίς ελεγχόμενες μελέτες.

Χωρίς ελεγχόμενα δεδομένα. Μελέτες σε πειραματόζωα καθησυχαστικές.

Ενδορινικά κορτικοειδή

Βουδεσονίδη, B

Φλουτικαζόνη, C

Τριαμσινολόνη, C

Mομεταζόνη, C

Σημαντικά καθησυχαστικά δεδομένα από εισπνεόμενα κορτικοειδή. Πιθανότητα για αύξηση γενετικών ανωμαλιών σε υψηλές δόσεις, ωστόσο συγχυτικός πιθανός παράγοντας η βαρύτητα της νόσου. Τα περισσότερα είναι για τη βουδεσονίδη.

 

 

 

 

Schatz M, Zeiger RS, Falkoff R, Chambers C, Macy E, Mellon MH. Asthma and allergic diseases during pregnancy. In Adkinson, NF, Yunginger, JW, Busse, WW, et al (Eds). Middleton’s allergy: princi- ples and practice, 8th Edition. , Elsevier / Saunders, 2013.

 

2.3  Ιγμορίτιδα

Ενώ η ρινίτιδα κατά την εγκυμοσύνη αποδίδεται συνήθως σε αλλεργικό υπόβαθρο ή σε ορμονικό, υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών όπου μπορεί να υποκρύπτεται η ιγμορίτιδα. Μέσω οιδηματώδους βλεννογόνου στα πλαίσια ορμονικού περιβάλλοντος, μικροβιακού φορτίου και τελικά αντίστοιχης φλεγμονής, επιπλέκει σε ένα ποσοστό 1.5% και είναι έξι φορές πιο συχνό σαν φαινόμενο απ’ ό,τι σε περιόδους μη εγκυμοσύνης. Τα στοιχεία που την διαφοροποιούν είναι το ρυπαρό ρινικό έκκριμα, η κεφαλαλγία, ο πόνος (περισσότερο τοπικά στους μετωπιαίους κόλπους, τα ιγμόρεια και στην άνω γνάθο) και κάποιες φορές ο πυρετός σε σχέση με τις προαναφερόμενες μορφές ρινίτιδας. Διαγνωστικά μπορεί να συμβάλλει η ακτινογραφία μετά από το πρώτο τρίμηνο, όπως και η αξονική και μαγνητική τομογραφία με τα κατάλληλα μέτρα προφύλαξης όσο αφορά στην ακτινοβολία και στη χρήση σκιαγραφικών, που σίγουρα πρέπει να αποφεύγονται. Ισχύουν και πάλι τα όσα προαναφέρθηκαν στις ρινίτιδες για τη χρήση τοπικών αποσυμφορητικών ή και ρινοπλύσεων με φυσιολογικό ορό, ενώ ακόμα και τα συστηματικά κορτικοστεροειδή μπορούν να λειτουργήσουν κατασταλτικά στη φλεγμονή και ως εκ τούτου στη βελτίωση της παροχέτευσης των κόλπων. Ωστόσο, ειδικά για τη μικροβιακή ιγμορίτιδα προκειμένου να αντιμετωπιστούν οι συνήθεις αιτιολογικοί παράγοντες (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis και Streptococcous pneumoniae) η πρώτη επιλογή είναι η αμοξυκιλλίνη, αμοξικιλλίνη+κλαβουλανικό και η κεφουροξίμη. Αντίθετα, η φλουοροκινολόνη, οι τετρακυκλίνες και η δοξυκυκλίνη πρέπει πάντα να αποφεύγονται. Οι αλλεργικοί στην πενικιλλίνη ασθενείς, μπορούν εναλλακτικά να  λάβουν τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη και αζιθρομυκίνη(4,13).

2.4  Αναφυλαξία

Η αναφυλαξία κατά την εγκυμοσύνη δεν είναι συχνή. Ο πλακούντας δρά προστατευτικά για το έμβρυο εμποδίζοντας τη μεταφορά ειδικών IgE αντισωμάτων, απαραίτητου στοιχείου για την πυροδότησή της.  Σε περίπτωση επεισοδίου, η υποξυγοναιμία και υπόταση της μητέρας είναι αυτά που μπορούν να αποβούν καταστροφικά, όχι μόνο για την ίδια, αλλά και για το έμβρυο. Τα αίτια μπορεί να είναι τα ίδια όπως και στις περιπτώσεις μη εγκυμοσύνης (π.χ. υμενόπτερα, τροφή, φάρμακα) με τα αντιβιοτικά, αναισθητικά και τους νυγμούς υμενοπτέρων να επικρατούν. Ο κνησμός, η κνίδωση, το αγγειοοίδημα, ο αναπνευστικός συριγμός και η υπόταση είναι τα χαρακτηριστικά σημεία και συμπτώματα. Συμπτώματα όμως όπως o κνησμός στην περιοχή γεννητικών οργάνων, οσφυϊκός πόνος, μητρικές συσπάσεις, εμβρυϊκή δυσχέρεια και πρόωρος τοκετός μπορούν να διαφοροποιήσουν την κλινική εικόνα σε σχέση με την αναφυλαξία εκτός εγκυμοσύνης. Όσο αφορά το οίδημα λάρυγγα στη διαφορική διάγνωση μπαίνει η προεκλαμψία, η λαρυγγοπάθεια της κύησης (laryngopathia gravidarum) και το κληρονομικό αγγειοοίδημα. Σε αυτές τις περιπτώσεις το σύμπτωμα εμφανίζεται με πιο αργό ρυθμό, λείπουν άλλα σημεία και συμπτώματα της αναφυλακτικής αντίδρασης (π.χ. κνίδωση και υπόταση), ενώ το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό μπορούν να κατευθύνουν ανάλογα. Όσο αφορά την υπόταση και οξεία καρδιαγγειακή ανεπάρκεια η διαφορική διάγνωση ενέχει και την εμβολή αμνιακού υγρού βάσει αντίστοιχου κλινικοργαστηριακού ελέγχου.

Λόγω του επείγοντος η χρήση της αδρεναλίνης είναι δικαιολογημένη, ενώ χειρισμοί όπως η χορήγηση οξυγόνου και η τοποθέτηση σε πλάγια αριστερή θέση προστατεύουν από περαιτέρω υπόταση και υποξυγοναιμία. Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και αδρεναλίνης, καθώς και η έγκαιρη χορήγηση κορτικοστεροειδών και αντιισταμινικών ενδοφλεβίως παίζουν καθοριστικό ρόλο στη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης (>90mmHg), ενώ παράλληλα αναστέλλουν την περαιτέρω εξέλιξη της αναφυλαξίας. Σε ειδικές περιπτώσεις ασθενούς με γνωστή προηγούμενα αλλεργική αντίδραση σε νυγμό υμενοπτέρου ή φαρμακευτική αλλεργία, το σετ αντιμετώπισης αναφυλακτικής αντίδρασης (αυτοενιέμενη αδρεναλίνη, κορτιζόνη, αντιισταμινικό και πιθανώς βρογχοδιασταλτικό) και η απευαισθητοποίηση, καθώς και η χορήγηση οδηγιών για χρήση εναλλακτικών αντιβιώσεων ή άλλων φαρμακευτικών ουσιών, αντίστοιχα, απαιτούν τον πριν την εγκυμοσύνη συμβουλευτικό ρόλο του αλλεργιολόγου (4,15,16).

Η φαρμακευτική αλλεργία όπως προαναφέρθηκε αποτελεί μία από τις βασικές παραμέτρους που πρέπει κάθε φορά να συνυπολογίζεται στην αναφυλαξία της εγκυμοσύνης. Ο κλινικός γιατρός επιβάλλεται να είναι ενήμερος τόσο για προηγούμενο ιστορικό, όσο και για την κατά σειρά συχνότητας - σε   σχέση με άλλους - που μπορεί να ενοχοποιηθεί κάποιος χορηγούμενος παράγοντας. Τα αντιβιοτικά (β-λακταμικά), το λάτεξ , η σουκινιλοχολίνη, αλλά και η ινσουλίνη ή άλλες πρωτεϊνες/ορμόνες είναι αυτά που αναφέρονται συχνότερα στη βιβλιογραφία και κάποιες φορές απαιτούν άμεσους και ειδικούς χειρισμούς(16–18).

2.5  Κνίδωση και αγγειοοίδημα

Η κνίδωση μπορεί να αναπτυχθεί την περίοδο αυτή αν και δε θεωρείται ειδική για την εγκυμοσύνη δερματοπάθεια. Μπορεί να είναι πρωτοεμφανιζόμενη στην οξεία μορφή της ή και να συνεχίζεται από άποψη ενεργότητας και σοβαρότητας στα πλαίσια προϋπάρχουσας χρόνιας κνίδωσης. Στην πρώτη περίπτωση μπορεί να αποτελεί μέρος αναφυλακτικής αντίδρασης (μεγαλύτερου ή μικρότερου βαθμού) και να συνοδεύεται κάποιες φορές και από αγγειοοίδημα. Συνήθως τότε υφίσταται αιτιολογικός παράγοντας (π.χ. νυγμός, φάρμακο, τροφή) που καλό είναι να έχει αναγνωριστεί προηγούμενα και να αποφεύγεται. Η σετιριζίνη, λοραταδίνη, χλωρφαινυραμίνη, υδροξυζίνη και per os κορτικοστεροειδή είναι η σειρά προτίμησης στη συμπτωματική θεραπεία πάνω στο επεισόδιο από γνωστό ή όχι αιτιολογικό παράγοντα(19,20).

Όσο αφορά στην προϋπάρχουσα χρόνια κνίδωση (>6 εβδομάδες κνιδωτικό εξάνθημα ή / και αγγειοοίδημα)  δεν επηρεάζεται από άποψη κλινικής πορείας στα πλαίσια της κύησης αν και υπάρχουν αντικρουόμενα δεδομένα. Και πάλι τα αντιισταμινικά παραμένουν η πρώτη επιλογή, ενώ η χρόνια χρήση κορτικοειδών συστηματικά δε συνιστάται. Όσο αφορά στη χρήση του μονοκλωνικού αντισώματος της ομαλιζουμάμπης δεν υπάρχουν νεότερα δεδομένα, αλλά το αναμενόμενο είναι το προφίλ ασφαλείας (κατηγορία Β) του να παραμείνει παρόμοιο όπως και στην περίπτωση του άσθματος(19,21).

Η μαστοκύττωση σαν νόσος έγκειται στην παθολογική συγκέντρωση μαστοκυττάρων σε διάφορα όργανα η οποία μπορεί να οδηγήσει από ήπιας μέχρι επιθετικής μορφής (αναφυλακτική) συμπτωματολογία. Το 80% των ασθενών φέρουν την Asp816Val μετάλλαξη (μονοπύρηνα κύτταρα περιφερικά) ενώ τα διαγνωστικά κριτήρια για δερματική και συστηματική μορφή είναι καθορισμένα. Τυπικά δεν επηρεάζει την υγεία του βρέφους, ενώ μπορεί να επιδεινωθεί η κλινική πορεία στο ένα τέταρτο με ένα τρίτο των περιπτώσεων για τη μητέρα. Το πρώτο και τελευταίο τρίμηνο είναι αυτά όπου πιο συχνά παρατηρείται επιδείνωση. Αντιισταμινικά και συστηματικά κορτικοειδή χορηγούνται με βάση τα συμπτώματα επί των επεισοδίων. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά τη διαδικασία του τοκετού αλλά και αμέσως μετά, όπου τα αναισθητικά φάρμακα μπορούν να πυροδοτήσουν «αναφυλακτοειδούς» τύπου αντίδραση (δηλ. όχι μέσω IgE μηχανισμού εικόνα αναφυλαξίας)(20,22).

Το κληρονομικό αγγειοοίδημα τις περισσότερες φορές διαγιγνώσκεται τη 2η-3η δεκαετία της ζωής, οπότε πολύ πιθανό να απασχολήσει.  Ειδικά κατά την κύηση, επεισόδια μπορούν να συμβούν μέχρι και στο 50% των γυναικών με τη νόσο, ενώ μεγαλύτερη ακόμα γίνεται η συχνότητα αμέσως μετά τον τοκετό. Οφείλεται σε γενετικές ανωμαλίες που τελικά οδηγούν σε υπολειπόμενο λειτουργικά (και  ποσοτικά) C1 αναστολέα του συμπληρώματος. Ορμόνες όπως τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη ενδέχεται να επηρεάζουν την κλινική πορεία, οπότε και η αντισύλληψη αντενδείκνυται σε περιπτώσεις με σχετικό ιστορικό. Παράλληλα, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη μέσα σε αυτά τα πλαίσια και ο τύπος ΙΙΙ του ΚΑΟ (ορμονοεξαρτώμενο – μετά από χρήση οιστρογόνων και κατά την κύηση). Συγκριτικά οι γυναίκες εμφανίζουν σε μεγαλύτερη συχνότητα επεισόδια που στη χειρότερη περίπτωση έχουν εικόνα οιδήματος λάρυγγα (συνήθως μετά από λοιμώξεις ή τοπικό τραυματισμό) ή και οξείας κοιλίας λόγω οιδήματος του γαστρεντερικού βλεννογόνου. Εργαστηριακά ελέγχονται χαμηλά επίπεδα του C4και υπολειπόμενος λειτουργικά ή/και ποσοτικά C1 αναστολέας (C1Inh). Θεραπευτικά απαγορεύεται η χορήγηση ανδρογόνων (δαναζόλη), ενώ δεν υπάρχουν ικανοποιητικά στοιχεία σχετικά με τη χρήση πιο ειδικών φαρμάκων όπως ο ανασυνδυασμένος αναστολέας της καλλικρεϊνης (ecallantine) και ο ανταγωνιστής του υποδοχέα βραδυκινίνης (Β2) (icatibant). Απομένει έτσι η χορήγηση αναστολέα C1 του συμπληρώματος ή / και πλάσματος, με στόχο τις λιγότερες πιθανότητες παρενεργειών για μητέρα και έμβρυο(4,23).

2.6  Αλλεργικές δερματοπάθειες

Μέχρι και το ήμισυ των δερματοπαθειών κατά την εγκυμοσύνη αναφέρεται στην ατοπική δερματίτιδα, ενώ μπορεί να είναι μεγάλο το ποσοστό (μέχρι 60-80%) των περιπτώσεων που εμφανίζονται για πρώτη φορά μέσα σε αυτό το χρονικό διάστημα. Η πορεία της νόσου ποικίλλει, αν και πιο συχνά αναφέρεται επιδεινούμενη, ενώ δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα όσο αφορά στο πώς αλληλεπιδρά η κύηση. Ακρογωνιαίος λίθος στο χειρισμό της παραμένει πάντα η αποφυγή επιδεινωτικών περιβαλλοντικών παραγόντων και η ισχυρή ενυδάτωση του δέρματος. Στο πρώτο τρίμηνο η αντιισταμινική αγωγή πρέπει να αποφεύγεται, ενώ όταν είναι αναγκαία πρέπει να χρησιμοποιείται η ελάχιστη δυνατή δόση αρχίζοντας από την χλωρφαινυραμίνη και συνεχίζοντας με τη λοραταδίνη και σετιριζίνη. Η αρχή όσο αφορά στα τοπικά κορτικοστεροειδή είναι ότι προτιμώνται τα ήπιας/μέτριας ισχύος σκευάσματα σε σχέση με τα πιο μέτρια/ισχυρά, ενώ τουλάχιστον τους τρείς προηγούμενους μήνες πριν τη σύλληψη πρέπει να αποφεύγεται η χρήση ισχυρών τοπικών κορτικοειδών και μεθοτρεξάτης, τόσο για τον άνδρα, όσο και για τη γυναίκα. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις τα συστηματικά κορτικοειδή χρησιμοποιούνται μετά το πρώτο τρίμηνο, ενώ για την τοπική χρήση αναστολέων καλσινευρίνης (tacrolimusκαι pimecrolimus) δεν υπάρχουν ακόμα επαρκή δεδομένα στην εγκυμοσύνη(4,7,20).

Ειδική δερματοπάθεια της εγκυμοσύνης (συχνότητα 1:160-1:200) αποτελούν οι κνησμώδεις και κνιδωτικές βλατίδες και πλάκες (Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy- PUPPP) ή πολύμορφο εξάνθημα της κύησης (polymorphic eruption of pregnancy- PEP). Στο 80-85% περίπου εμφανίζεται στο τρίτο τρίμηνο στην κάτω κοιλιακή χώρα (striaecutisdistensae) και φαίνεται να έχει σχέση με το ορμονικό προφίλ της κύησης (χαμηλά επίπεδα κορτιζόνης στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων) και την αύξηση βάρους. Διαρκεί για περίπου ένα μήνα και ανταποκρίνεται στα αντιισταμινικά και κατά δεύτερο λόγο τα τοπικά κορτικοειδή(20,24,25).

3.  Εγκυμοσύνη – ένα πιθανό παράθυρο παρέμβασης για πρόληψη των αλλεργιών μελλοντικά;

Η αλληλεπίδραση ανάμεσα σε ανθρώπινο γονιδίωμα και περιβαλλοντικές επιδράσεις σε οποιοδήποτε στάδιο τροποποιεί την έκφραση του πρώτου με τρόπο που να αυξάνει η συχνότητα νοσημάτων που τα προηγούμενα χρόνια παρουσιάζονται με μικρότερη συχνότητα. Με άλλα λόγια μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα (δεκαετίες), χωρίς να αλλάζει το γενετικό υλικό του ανθρώπου, αλλάζει η επιδημιολογία των νοσημάτων ως συνέπεια αλλαγών στο περιβάλλον και τον τρόπο ζωής. Πρόκειται για τη θεωρία της επιγενετικής που τα τελευταία χρόνια βρίσκει πρόσφορο έδαφος για έρευνα ειδικά μέσα στην περίοδο της εγκυμοσύνης(26,27). Πολλά σύγχρονα νοσήματα που αφορούν στην ανοσολογία και το μεταβολισμό αποδίδονται σε περιβαλλοντικές επιδράσεις πάνω στο έμβρυο που πηγάζουν από τη μητέρα ή δρούν μέσω αυτής. Έτσι, στα πλαίσια πρόσφατων ερευνητικών εργασιών η συζήτηση κατευθύνεται στο κατά πόσο μέτρα κατά την εγκυμοσύνη μπορούν να λειτουργήσουν προληπτικά στην ανάπτυξη της αλλεργικής νόσου. Ανεξάρτητα από το προηγούμενο αλλεργικό οικογενειακό ιστορικό, το κάπνισμα(28,29), το στρες(30,31), η πρόσληψη βιταμίνης Dκαι E(32,33), αντιβιοτικών(34), φυλλικού οξέος(35–37), ω6-πολυακόρεστων λιπαρών οξέων(38), το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, η καισαρική(39,40), η επιπλεγμένη και υψηλού κινδύνου κύηση (π.χ. προεκλαμψία, διαβήτης) έχουν πολλές φορές ενοχοποιηθεί για την αύξηση των αλλεργιών(5). Ωστόσο, μέχρι σήμερα δεν είναι αρκετά τα στοιχεία ώστε να μπορούν να δοθούν κατά περίπτωση συγκεκριμένες και σαφείς προγενετικές-περιγενετικές οδηγίες προκειμένου να αποφευχθεί μελλοντικά η ανάπτυξη αλλεργιών.

4.  Συμπεράσματα

Τα αλλεργικά νοσήματα υφίστανται κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης και μπορούν να επιπλέξουν την πορεία της. Στόχος είναι ο βέλτιστος χειρισμός της νόσου λαμβάνοντας πάντα υπόψη τον ισχυρό οργανικό και αναπτυξιακό δεσμό μητέρας και βρέφους. Η ίδια η νόσος επιδρά ταυτόχρονα και στους δύο ενώ παράλληλα η ίδια η κατάσταση της κύησης έχει τη δυνατότητα μέσα από αλλαγές στο ορμονικό και ανοσολογικό περιβάλλον να διαφοροποιήσει την κλινική της πορεία. Οι θεραπευτικοί χειρισμοί υπόκεινται στους ίδιους περιορισμούς και πάντα επιβάλλεται να συνυπολογίζεται το προφίλ ασφαλείας τους. Αν και δεν υπάρχουν ακόμα καθορισμένοι προληπτικοί χειρισμοί όσο αφορά τις περιβαλλοντικές επιδράσεις υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι παράγοντες όπως το κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ και το στρες αυξάνουν τις πιθανότητες για ανάπτυξη αλλεργικής νόσου μελλοντικά. Οι περιορισμοί στη δίαιτα της μητέρας, στην σε έκθεση σε αλλεργιογόνα ή φαρμακευτικές ουσίες και άλλους παράγοντες δεν επιβεβαιώνεται ότι βοηθούν προς αυτή την κατεύθυνση. Μία εγκυμοσύνη με ασφαλώς ελεγχόμενη αλλεργική παθολογία και δίχως υπερβολικούς περιορισμούς εξασφαλίζει ένα καλό αποτέλεσμα. Και αυτό δεν είναι άλλο από μία υγιή μητέρα που μέσα σε ένα υγιές από κάθε άποψη περιβάλλον κυοφορεί “καλές μελλοντικές προοπτικές”.  

Βιβλιογραφία

1.    Braun-Fahrländer C, Gassner M, Grize L, Takken-Sahli K, Neu U, Stricker T, et al. No further increase in asthma, hay fever and atopic sensitisation in adolescents living in Switzerland. Eur Respir J. 2004 Mar;23(3):407–13.

2.   Incaudo GA, Takach P. The Diagnosis and Treatment of Allergic Rhinitis During Pregnancy and Lactation. Immunol Allergy Clin North Am. 2006 Feb;26(1):137–54.

3.   Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence among pregnant and childbearing-aged women in the United States: estimates from national health surveys. Ann Epidemiol. 2003 May;13(5):317–24.

4.   Adkinson NF, Middleton E, editors. Middleton’s allergy: principles and practice. 8th edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2014. 951-969 p.

5.   Tedner SG, Örtqvist AK, Almqvist C. Fetal growth and risk of childhood asthma and allergic disease. Clin Exp Allergy. 2012 Oct;42(10):1430–47.

6.   Pali-Schöll I, Renz H, Jensen-Jarolim E. Update on allergies in pregnancy, lactation, and early childhood. J Allergy Clin Immunol. 2009 May;123(5):1012–21.

7.   Pali-Schöll I, Motala C, Jensen-Jarolim E. Asthma and Allergic Diseases in Pregnancy: A Review. World Allergy Organ J. 2009;2(3):26.

8.   Murphy VE, Schatz M. Asthma in pregnancy: a hit for two. Eur Respir Rev Off J Eur Respir Soc. 2014 Mar 1;23(131):64–8.

9.   Kwon HL, Triche EW, Belanger K, Bracken MB. The epidemiology of asthma during pregnancy: prevalence, diagnosis, and symptoms. Immunol Allergy Clin North Am. 2006 Feb;26(1):29–62.

10. Namazy J, Cabana MD, Scheuerle AE, Thorp JM, Chen H, Carrigan G, et al. The Xolair Pregnancy Registry (EXPECT): The safety of omalizumab use during pregnancy. J Allergy Clin Immunol. 2015 Feb;135(2):407–12.

11. Namazy JA, Schatz M. The safety of asthma medications during pregnancy: an update for clinicians. Ther Adv Respir Dis. 2014 Jul 17;8(4):103–10.

12. Tamási L, Horváth I, Bohács A, Müller V, Losonczy G, Schatz M. Asthma in pregnancy--immunological changes and clinical management. Respir Med. 2011 Feb;105(2):159–64.

13. Namazy JA, Schatz M. Diagnosing rhinitis during pregnancy. Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Sep;14(9):458.

14. Namazy JA, Schatz M. Asthma and rhinitis during pregnancy. Mt Sinai J Med N Y. 2011 Oct;78(5):661–70.

15. Simons FER, Schatz M. Anaphylaxis during pregnancy. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3):597–606.

16. Hepner DL, Castells M, Mouton-Faivre C, Dewachter P. Anaphylaxis in the clinical setting of obstetric anesthesia: a literature review. Anesth Analg. 2013 Dec;117(6):1357–67.

17. Adriaensens I, Vercauteren M, Soetens F, Janssen L, Leysen J, Ebo D. Allergic reactions during labour analgesia and caesarean section anaesthesia. Int J Obstet Anesth. 2013 Jul;22(3):231–42.

18. Ohel I, Levy A, Zweig A, Holcberg G, Sheiner E. Pregnancy complication and outcome in women with history of allergy to medicinal agents. Am J Reprod Immunol N Y N 1989. 2010 Aug 1;64(2):152–8.

19. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter Canonica G, Church MK, Giménez-Arnau AM, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009 Oct;64(10):1427–43.

20. Woidacki K, Zenclussen AC, Siebenhaar F. Mast cell-mediated and associated disorders in pregnancy: a risky game with an uncertain outcome? Front Immunol. 2014;5:231.

21. Lawlor F. Urticaria and angioedema in pregnancy and lactation. Immunol Allergy Clin North Am. 2014 Feb;34(1):149–56.

22. Matito A, Álvarez-Twose I, Morgado JM, Sánchez-Muñoz L, Orfao A, Escribano L. Clinical impact of pregnancy in mastocytosis: a study of the Spanish Network on Mastocytosis (REMA) in 45 cases. Int Arch Allergy Immunol. 2011;156(1):104–11.

23. Caballero T, Canabal J, Rivero-Paparoni D, Cabañas R. Management of hereditary angioedema in pregnant women: a review. Int J Womens Health. 2014;6:839–48.

24. Brzoza Z, Kasperska-Zajac A, Oleś E, Rogala B. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. J Midwifery Womens Health. 2007 Feb;52(1):44–8.

25. Lehrhoff S, Pomeranz MK. Specific dermatoses of pregnancy and their treatment. Dermatol Ther. 2013 Aug;26(4):274–84.

26. De Planell-Saguer M, Lovinsky-Desir S, Miller RL. Epigenetic regulation: the interface between prenatal and early-life exposure and asthma susceptibility. Environ Mol Mutagen. 2014 Apr;55(3):231–43.

27. Martino D, Prescott S. Epigenetics and prenatal influences on asthma and allergic airways disease. Chest. 2011 Mar;139(3):640–7.

28. Prabhu N, Smith N, Campbell D, Craig LC, Seaton A, Helms PJ, et al. First trimester maternal tobacco smoking habits and fetal growth. Thorax. 2010 Mar;65(3):235–40.

29. Jaakkola JJK, Gissler M. Maternal smoking in pregnancy, fetal development, and childhood asthma. Am J Public Health. 2004 Jan;94(1):136–40.

30. Kozyrskyj AL, Bahreinian S, Azad MB. Early life exposures: impact on asthma and allergic disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011 Oct;11(5):400–6.

31. Wright RJ. Epidemiology of stress and asthma: from constricting communities and fragile families to epigenetics. Immunol Allergy Clin North Am. 2011 Feb;31(1):19–39.

32. Greenough A, Shaheen SO, Shennan A, Seed PT, Poston L. Respiratory outcomes in early childhood following antenatal vitamin C and E supplementation. Thorax. 2010 Nov;65(11):998–1003.

33. Erkkola M, Nwaru BI, Viljakainen HT. Maternal vitamin D during pregnancy and its relation to immune-mediated diseases in the offspring. Vitam Horm. 2011;86:239–60.

34. Murk W, Risnes KR, Bracken MB. Prenatal or early-life exposure to antibiotics and risk of childhood asthma: a systematic review. Pediatrics. 2011 Jun;127(6):1125–38.

35. Whitrow MJ, Moore VM, Rumbold AR, Davies MJ. Effect of supplemental folic acid in pregnancy on childhood asthma: a prospective birth cohort study. Am J Epidemiol. 2009 Dec 15;170(12):1486–93.

36. Hollingsworth JW, Maruoka S, Boon K, Garantziotis S, Li Z, Tomfohr J, et al. In utero supplementation with methyl donors enhances allergic airway disease in mice. J Clin Invest. 2008 Oct;118(10):3462–9.

37. Crider KS, Cordero AM, Qi YP, Mulinare J, Dowling NF, Berry RJ. Prenatal folic acid and risk of asthma in children: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2013 Nov;98(5):1272–81.

38. Almqvist C, Garden F, Xuan W, Mihrshahi S, Leeder SR, Oddy W, et al. Omega-3 and omega-6 fatty acid exposure from early life does not affect atopy and asthma at age 5 years. J Allergy Clin Immunol. 2007 Jun;119(6):1438–44.

39. Roduit C, Scholtens S, de Jongste JC, Wijga AH, Gerritsen J, Postma DS, et al. Asthma at 8 years of age in children born by caesarean section. Thorax. 2009 Feb;64(2):107–13.

40. Rusconi F, Galassi C, Forastiere F, Bellasio M, De Sario M, Ciccone G, et al. Maternal complications and procedures in pregnancy and at birth and wheezing phenotypes in children. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Jan 1;175(1):16–21.

Υπεύθυνος αλληλογραφίας

Εμμανουήλ Ν. Σιφναίος

Στρατιωτικός Ιατρός, Αλλεργιολόγος

Ιωαννίνων 17, Πεύκη, 15121, Αθήνα

Email: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.